Tanulmány a gyorsan beadott ketamin adagjának meghatározására gyermekeknél a rövid fájdalmas eljárásokhoz

A gyermekeknél a töréscsökkentés során a kutatók kevesebb szorongást tapasztaltak ketamin+midazolam (K/M) szedációval (P<0,0001) és kevesebb hipoxiát (5% vs. 25%), mint a fentanil+midazolam (F/M) szedációval (F/M) 1). Mások is kevesebb hipoxiát találtak a K/M mellett (4%), mint a propofol+fentanil (P/F) (18-31%) esetén (2,4). Az ezekben és hasonló vizsgálatokban megállapított nagyobb biztonság és hatékonyság miatt a ketamin jelenleg a leggyakrabban alkalmazott gyógyszer az ED-ben fájdalmas eljárásokon áteső gyermekek eljárási nyugtatására.(7) Az elmúlt 15 évben a nyomozók évente körülbelül 2500 gyermeket nyugtattak ketaminnal a St. Louis-i Gyermeksürgősségi Osztályon csonttörések, égési sebek eltávolítása, tályogok eltávolítása és más nagyon fájdalmas eljárások miatt. A korai vizsgálatokban a midazolámot ketaminnal együtt adták a felépülés során fellépő dysphoria csökkentésére, de ez a gyakorlat azóta nem bizonyult előnyösnek. Az elmúlt 5-10 évben a kutatók ketamint használtak midazolám nélkül, és nem tapasztaltak változást abban, ahogy a gyerekek felébrednek a ketamin szedációból.(6,11)

A ketamin beadása a kutatók korábbi tanulmányaiban (1,3) hasonló volt a legutóbbi ajánlásokhoz (1,5-2 mg/kg intravénás infúzió 30-60 másodperc alatt) (7). Problémás, hogy míg a legtöbb ilyen ED-eljárás, mint például a töréscsökkentés, az égési sérülések eltávolítása vagy a tályog bemetszése és drenázsa mindössze 5-10 perces mély szedációt igényel, ez a standard ketamin technika 60-120 perces felépülési időszakot eredményez (1,3, 6). A gyógyulás ideje alatt a betegek a kezelőszobákban maradnak, és az ápolónők egyenként figyelik őket légzésdepresszió, légúti elzáródás, hányás és egyéb potenciálisan életveszélyes nemkívánatos események miatt, így lekötik ezeket a korlátozott erőforrásokat (10). Ez a hosszú felépülés a propofol alapú technikák fokozott használatához vezetett, amelyek gyorsabban gyógyulnak (20-30 perc), de fokozott légzésdepressziót és hipotenziót, valamint kevésbé hatékony szedációt okoznak (2-6,9). A ketamin nagyobb biztonságossági és hatásossági profilja miatt a kutatók olyan alternatív ketamin adagolási rendek kidolgozása iránt érdeklődtek, amelyek a propofolhoz hasonlóan gyorsabb gyógyulást eredményeznek. Ha sikerül felgyorsítani a gyógyulást, a kutatók úgy vélik, hogy a légzésdepresszió relatív hiánya és a ketaminnal végzett nagyobb fájdalomcsillapítás javítja a betegek biztonságát azáltal, hogy ösztönzi a ketamin további alkalmazását az eljárási szedáció preferált technikájaként olyan gyermekeknél, akik fájdalmas eljárásokon estek át az ED-ben.

A szedációból való felépülés felgyorsítására szolgáló új technikák feltárására a kutatók kihasználták a ketamin egyediségét. Az opioid és gabaerg szerek, például a fentanil és a propofol gyors beadása jelentősen növeli a gyógyszerek jótékony hatását, de jelentősen növeli a légzésdepressziót, az apnoét és a hipotenziót is.(13) Figyelmeztetések arra vonatkozóan, hogy a ketamin gyors infúziója rövid ideig tartó légzésdepressziót okozhat, a korai érzéstelenítési kísérletekből ered, amelyekben nagyobb dózisokat alkalmaztak, mint amelyeket általában szedációra használnak (7). Bár formálisan nem vizsgálták, a kutatók az elmúlt 5 évben nem észleltek káros hatásokat a 0,5-1,5 mg/kg ketamin gyors beadásakor olyan rövid fájdalmas eljárások során, mint a töréscsökkentés, a tályog bemetszése és drenázsa gyermekeknél a Szentpétervári Sürgősségi Osztályon. Louis Gyermekkórház.

A procedurális szedáció-fájdalomcsillapításhoz használt lipofil gyógyszerek, mint a ketamin, fentanil és propofol, gyorsan bediffundálnak a véráramból az agyba. A perctérfogat aránytalanul nagy százaléka kerül az agyba, így az intravénásan beadott gyógyszer nagy része a szíven való első áthaladáskor az agy keringésébe kerül, és egyetlen keringési időn belül, általában 60 másodperc alatt fejti ki klinikai hatását. A véráramban maradó gyógyszer az egész testben kering, és az izomba, csontba és zsírba diffundál, ami a vérkoncentráció csökkenését okozza. A vér-agy koncentráció-gradiens ezután kedvez a gyógyszernek az agyból való diffúziójának, és a beteg felébred.

A nyugtató gyógyszerek gyors infúziója fokozza a központi idegrendszer klinikai hatásait azáltal, hogy a gyógyszer nagyobb részét az agyba irányítja. A gyorsan befecskendezett gyógyszeradag koncentráltabb bolusként jut el az agyi keringésbe, mint egy lassan befecskendezett adag, amelyet az áthaladó vér hígít. Gyors injekció esetén ezért a kezdeti vér-agy koncentrációgradiens nagyobb, és a dózis nagyobb része kezdetben az agyba kerül, mélyebb szedációt okozva. Kisebb adagokkal, gyorsan befecskendezve, ezért mély szedációt lehet elérni, hasonlóan a nagyobb adagok lassabban injektált adagjaihoz. Kisebb dózis esetén a vér-agy koncentráció gradiens gyorsabban megfordul, és rövidebb az "ébredési idő". Mivel a ketamin agyi koncentrációjának gyors emelkedése nem okoz légzésdepressziót, ellentétben a fentanillal vagy a propofollal, ez a gyors infúziós technika alkalmazható ketaminnal.

Ennek a kutatási projektnek az a célja, hogy formálisan meghatározzák a ketamin minimális dózisát, amely gyors infúzióval 5 perces mély szedációt eredményez a betegek 95%-ánál (ED95). A vizsgálók a fel és le módszert (15) használják, amely az aneszteziológiában szokásos módszer az átlagos hatásos dózis meghatározásához. Öt perc általában elegendő idő ezeknek a rövid fájdalmas eljárásoknak a végrehajtására. A kutatók arra számítanak, hogy az ED95 kisebb lesz, mint a szokásos ajánlott ketamindózis, és így a betegek gyorsabban ébrednek fel.

Külön meg kell jegyezni, hogy a "ketamin standard dózisának és beadási sebességének" (7) meghatározása a mi és mások tanulmányain alapult, amelyekben a ketamin adagját és infúziós sebességét nem ellenőrizték gondosan, sőt, nagyon eltérőek voltak. (1,3,4,7). Így a "ketamin beadására vonatkozó standard ajánlás" kissé anekdotikus, és nem határozták meg pontosan. Javasolt vizsgálatunk lesz az első, amely pontosan meghatározza a minimális hatékony ketamin dózist.