研究寻找快速给予氯胺酮用于儿童短暂疼痛手术的剂量

在儿童骨折复位过程中，研究人员发现，与芬太尼+咪达唑仑 (F/M) 镇静相比，使用氯胺酮 + 咪达唑仑 (K/M) 镇静 (P<0.0001) 和缺氧情况更少（5% 对 25%）（ 1). 其他人还发现，与异丙酚 + 芬太尼 (P/F) (18-31%) (18-31%) 相比，K/M (4%) 的缺氧更少 (2,4)。 由于在这些和类似的研究中确定了更高的安全性和有效性，氯胺酮现在是在急诊室接受痛苦手术的儿童的程序镇静最常用的药物。 (7) 在过去的 15 年里，研究人员每年在圣路易斯儿童医院急诊科用氯胺酮镇静大约 2,500 名儿童，以进行骨折固定、烧伤清创术、脓肿引流和其他非常痛苦的手术。 在早期研究中，咪达唑仑与氯胺酮共同给药以减少恢复期间的烦躁不安，但这种做法已被证明没有益处。 在过去的 5 到 10 年里，研究人员使用了不含咪达唑仑的氯胺酮，并且发现儿童从氯胺酮镇静中醒来的方式没有变化。 (6,11)

研究人员之前的研究 (1,3) 中的氯胺酮给药与最近的建议相似（1.5-2 mg/kg I.V. 输注超过 30-60 秒）(7)。 有问题的是，虽然大多数这些急诊手术（例如骨折复位、烧伤清创术或脓肿切开引流）仅需要 5-10 分钟的深度镇静，但这种标准的氯胺酮技术导致恢复期为 60-120 分钟 (1,3, 6). 在恢复期间，患者留在治疗室，由护士一对一地监测呼吸抑制、气道阻塞、呕吐和其他可能危及生命的不良事件，从而占用了这些有限的资源 (10)。 这种长时间的恢复导致越来越多地使用基于异丙酚的技术，这些技术具有更快的恢复速度（20-30 分钟），但会导致呼吸抑制和低血压增加以及镇静效果较差 (2-6,9)。 由于氯胺酮具有更高的安全性和有效性，研究人员一直对开发替代性氯胺酮给药方案感兴趣，该方案可导致更快的恢复，类似于异丙酚。 如果成功加速恢复，研究人员认为，相对缺乏呼吸抑制和氯胺酮镇痛效果更好将通过鼓励继续使用氯胺酮作为在急诊室接受痛苦手术的儿童的首选程序镇静技术来提高患者安全。

为了探索加速镇静恢复的新技术，研究人员利用了氯胺酮的独特性。 快速服用阿片类药物和 gabaergic 药物（如芬太尼和异丙酚）可显着增强药物的有益作用，但也会显着增加呼吸抑制、呼吸暂停和低血压。 (13) 关于快速输注氯胺酮可能导致短暂呼吸抑制的警告源于早期麻醉试验使用的剂量大于通常用于镇静的剂量。 (7) 虽然没有正式研究，但在过去的 5 年里，研究人员没有观察到快速给予 0.5-1.5 mg/kg 氯胺酮剂量对圣路易斯急诊室儿童的骨折复位和脓肿切开引流等短暂疼痛手术没有不良影响。路易斯儿童医院。

用于程序性镇静镇痛的亲脂性药物，如氯胺酮、芬太尼和异丙酚，会迅速从血流扩散到大脑中。 不成比例的高比例心输出量进入大脑，因此大部分静脉内注射的药物最初在第一次通过心脏时进入大脑循环，并在通常小于 60 秒的单次循环时间内发挥临床作用。 残留在血流中的药物在全身循环，并扩散到肌肉、骨骼和脂肪中，导致血药浓度下降。 血脑浓度梯度然后有利于药物扩散出大脑并且患者醒来。

镇静药物的快速输注通过将较大部分的药物导入大脑来增加中枢神经系统的临床效果。 与被流过的血液稀释的缓慢注射剂量相比，快速注射剂量的药物以更集中的团块形式进入脑循环。 因此，通过快速注射，初始血脑浓度梯度更大，并且大部分剂量最初进入大脑，导致更深的镇静。 因此，快速注射的较小剂量可用于实现与较慢注射的较大剂量相似的深度镇静。 剂量越小，血脑浓度梯度随后逆转得越快，“苏醒时间”也越短。 由于氯胺酮大脑浓度的快速增加不会引起呼吸抑制，这与芬太尼或异丙酚不同，这种快速输注技术可用于氯胺酮。

该研究项目的目的是正式确定氯胺酮的最小剂量，当快速输注时，95% 的患者 (ED95) 达到 5 分钟的深度镇静。 研究人员将使用上下法 (15) 这是麻醉学中的标准方法来计算平均有效剂量。 五分钟通常足以执行这些简短而痛苦的程序。 研究人员预计 ED95 将小于标准推荐的氯胺酮剂量，因此患者会更快醒来。

特别值得注意的是，“氯胺酮的标准剂量和给药速率”(7) 的确定是基于我们和其他人的研究，在这些研究中，氯胺酮的输注剂量和速率没有得到仔细控制，事实上，差异很大(1,3,4,7)。 因此，“氯胺酮给药的标准建议”有些传闻，尚未得到准确确定。 我们提议的研究将是第一个精确确定最小有效氯胺酮剂量的研究。