Исследование по определению дозы быстро вводимого кетамина для кратковременных болезненных процедур у детей

Во время вправления переломов у детей исследователи обнаружили меньший дистресс при использовании кетамина+мидазолама (К/М) седации (P<0,0001) и меньшую гипоксию (5% против 25%) по сравнению с седацией фентанил+мидазолам (Ф/М) ( 1). Другие также обнаружили меньшую гипоксию при применении К/М (4%) по сравнению с пропофолом + фентанилом (П/Ф) (18–31%) (2,4). Из-за большей безопасности и эффективности, установленных в этих и подобных исследованиях, кетамин в настоящее время является наиболее распространенным препаратом, назначаемым для процедурной седации у детей, подвергающихся болезненным процедурам в отделении неотложной помощи. (7) В течение последних 15 лет исследователи ежегодно вводили кетамином около 2500 детей в отделение неотложной помощи детей Сент-Луиса для вправления сломанных костей, обработки ожогов, дренирования абсцессов и других очень болезненных процедур. Мидазолам применяли совместно с кетамином в ранних исследованиях для уменьшения дисфории во время выздоровления, но с тех пор было показано, что эта практика не приносит пользы. В течение последних 5–10 лет исследователи использовали кетамин без мидазолама и не заметили никаких изменений в том, как дети просыпаются после седативного действия кетамина (6,11).

Введение кетамина в предыдущих исследованиях исследователей (1, 3) было аналогично недавним рекомендациям (1,5–2 мг/кг в/в в течение 30–60 секунд) (7). Проблема заключается в том, что в то время как большинство этих процедур неотложной помощи, таких как вправление переломов, санация ожога или разрез и дренирование абсцесса, требуют только 5-10 минут глубокой седации, эта стандартная техника кетамина приводит к периодам восстановления 60-120 минут (1,3, 6). Во время выздоровления пациенты остаются в процедурных кабинетах, где медсестры индивидуально наблюдают за угнетением дыхания, обструкцией дыхательных путей, рвотой и другими потенциально опасными для жизни нежелательными явлениями, что связывает эти ограниченные ресурсы (10). Это длительное восстановление привело к более широкому использованию методов на основе пропофола, которые обеспечивают более быстрое восстановление (20-30 минут), но вызывают усиление угнетения дыхания и гипотонии и менее эффективный седативный эффект (2-6,9). Из-за большей безопасности и эффективности кетамина исследователи были заинтересованы в разработке альтернативных схем введения кетамина, которые приводят к более быстрому выздоровлению, подобно пропофолу. Исследователи полагают, что в случае успеха в ускорении выздоровления относительное отсутствие угнетения дыхания и более выраженное обезболивание кетамином повысят безопасность пациентов, поощряя дальнейшее использование кетамина в качестве предпочтительного метода процедурной седации у детей, подвергающихся болезненным процедурам в отделении неотложной помощи.

Чтобы изучить новые методы ускорения восстановления после седации, исследователи воспользовались уникальностью кетамина. Быстрое введение опиоидных и габаэргических препаратов, таких как фентанил и пропофол, значительно усиливает благотворное действие препаратов, но также заметно увеличивает угнетение дыхания, апноэ и гипотензию. (13) Предупреждения о том, что быстрое введение кетамина может вызвать кратковременное угнетение дыхания, связаны с ранними испытаниями анестезии с использованием доз, превышающих те, которые обычно используются для седации. (7) Хотя формально это не изучалось, за последние 5 лет исследователи не наблюдали никаких побочных эффектов при быстром введении доз 0,5-1,5 мг/кг кетамина для кратковременных болезненных процедур, таких как вправление переломов, разрез и дренирование абсцесса у детей в отделении неотложной помощи больницы Св. Детская больница Людовика.

Липофильные препараты, используемые для процедурной седации-анальгезии, такие как кетамин, фентанил и пропофол, быстро диффундируют из кровотока в головной мозг. Непропорционально высокий процент сердечного выброса направляется в головной мозг, поэтому большая часть внутривенно введенного препарата первоначально попадает в кровоток головного мозга при первом прохождении через сердце и оказывает клиническое действие в течение одного времени циркуляции, обычно < 60 секунд. Лекарство, оставшееся в кровотоке, циркулирует по всему телу и диффундирует в мышцы, кости и жир, вызывая падение концентрации в крови. Затем градиент концентрации кровь-мозг способствует диффузии лекарства из мозга, и пациент просыпается.

Быстрое введение седативных препаратов усиливает клиническое воздействие на центральную нервную систему, направляя большую часть препарата в мозг. Быстро введенная доза препарата попадает в мозг в виде более концентрированного болюса, чем медленно вводимая доза, которая разбавляется проходящей кровью. Таким образом, при быстрой инъекции начальный градиент концентрации в крови и мозге больше, и большая часть дозы первоначально попадает в мозг, вызывая более глубокий седативный эффект. Таким образом, меньшие дозы, вводимые быстро, могут использоваться для достижения глубокого седативного эффекта, сходного с таковым при более медленном введении больших доз. При меньшей дозе градиент концентрации крови и головного мозга впоследствии меняется быстрее, и «время пробуждения» сокращается. Поскольку быстрое увеличение концентрации кетамина в головном мозге не вызывает угнетения дыхания, в отличие от фентанила или пропофола, этот метод быстрой инфузии можно использовать с кетамином.

Целью этого исследовательского проекта является формальное определение минимальной дозы кетамина, которая при быстром введении обеспечивает 5-минутный глубокий седативный эффект у 95% пациентов (ED95). Исследователи будут использовать метод «вверх-вниз» (15), который является стандартным методом в анестезиологии для определения средней эффективной дозы. Пяти минут обычно достаточно для выполнения этих коротких болезненных процедур. Исследователи ожидают, что ED95 будет меньше, чем стандартная рекомендуемая доза кетамина, и, таким образом, пациенты будут просыпаться быстрее.

Особо следует отметить, что определение «стандартной дозы и скорости введения кетамина» (7) было основано на наших и других исследованиях, в которых доза и скорость введения кетамина тщательно не контролировались и фактически широко варьировались. (1,3,4,7). Таким образом, «стандартная рекомендация по назначению кетамина» несколько анекдотична и точно не определена. Предлагаемое нами исследование будет первым, в котором будет точно определена минимальная эффективная доза кетамина.