Estudo para encontrar a dose de cetamina administrada rapidamente para procedimentos dolorosos breves em crianças

Durante a redução da fratura em crianças, os investigadores encontraram menos sofrimento usando sedação com cetamina+midazolam (K/M) (P<0,0001) e menos hipóxia (5% vs. 25%) em comparação com sedação com fentanil+midazolam (F/M)( 1). Outros também encontraram menos hipóxia com K/M (4%) em comparação com propofol+fentanil (P/F) (18-31%)(2,4). Devido à maior segurança e eficácia determinadas nestes e em estudos semelhantes, a cetamina é agora a droga mais comumente administrada para sedação de procedimentos de crianças submetidas a procedimentos dolorosos no pronto-socorro.(7) Nos últimos 15 anos, os investigadores sedaram cerca de 2.500 crianças a cada ano com cetamina no Departamento de Emergência Infantil de St. Louis para consertar ossos quebrados, desbridar queimaduras, drenar abscessos e outros procedimentos muito dolorosos. Midazolam foi coadministrado com cetamina em estudos iniciais para reduzir a disforia durante a recuperação, mas desde então essa prática demonstrou não ser benéfica. Nos últimos 5 a 10 anos, os investigadores usaram cetamina sem midazolam e não observaram nenhuma mudança em como as crianças acordam da sedação com cetamina.(6,11)

A administração de cetamina nos estudos anteriores dos investigadores (1,3) foi semelhante às recomendações recentes (1,5-2 mg/kg I.V. infundidos durante 30-60 segundos)(7). Problematicamente, enquanto a maioria desses procedimentos de emergência, como redução de fratura, desbridamento de queimadura ou incisão e drenagem de abscesso, requer apenas 5 a 10 minutos de sedação profunda, essa técnica padrão de cetamina resulta em períodos de recuperação de 60 a 120 minutos (1,3, 6). Durante a recuperação, os pacientes permanecem em salas de tratamento para serem monitorados individualmente por enfermeiras para depressão respiratória, obstrução das vias aéreas, vômitos e outros eventos adversos potencialmente fatais, amarrando assim esses recursos limitados(10). Essa longa recuperação levou ao aumento do uso de técnicas à base de propofol, que têm recuperação mais rápida (20-30 minutos), mas causam aumento da depressão respiratória e hipotensão e sedação menos eficaz(2-6,9). Devido ao maior perfil de segurança e eficácia da cetamina, os investigadores estão interessados ​​em desenvolver esquemas alternativos de administração de cetamina que resultem em uma recuperação mais rápida, semelhante ao propofol. Se for bem-sucedido em acelerar a recuperação, os investigadores acreditam que a relativa falta de depressão respiratória e maior analgesia com cetamina melhorarão a segurança do paciente, incentivando o uso contínuo de cetamina como a técnica preferida para sedação em crianças submetidas a procedimentos dolorosos no pronto-socorro.

Para explorar novas técnicas para acelerar a recuperação da sedação, os pesquisadores aproveitaram a singularidade da cetamina. A administração rápida de drogas opioides e gabaérgicas, como fentanil e propofol, aumenta significativamente os efeitos benéficos das drogas, mas também aumenta acentuadamente a depressão respiratória, apnéia e hipotensão.(13) Advertências de que a infusão rápida de cetamina pode causar depressão respiratória breve decorrem de testes iniciais de anestesia usando doses maiores do que as normalmente usadas para sedação.(7) Embora não estudado formalmente, nos últimos 5 anos, os investigadores não observaram efeitos adversos com a administração rápida de doses de 0,5-1,5 mg/kg de cetamina para procedimentos dolorosos breves, como redução de fratura e incisão e drenagem de abscesso em crianças na Unidade de Emergência de St. Hospital Infantil Luiz.

Drogas lipofílicas usadas para sedação-analgesia de procedimento, como cetamina, fentanil e propofol, difundem-se rapidamente da corrente sanguínea para o cérebro. Uma porcentagem desproporcionalmente alta do débito cardíaco vai para o cérebro, portanto, grande parte de uma droga injetada por via intravenosa inicialmente entra na circulação cerebral na primeira passagem pelo coração e exerce efeitos clínicos em um único tempo de circulação, geralmente < 60 segundos. A droga que permanece na corrente sanguínea circula por todo o corpo e se difunde nos músculos, ossos e gordura, fazendo com que a concentração no sangue caia. O gradiente de concentração sangue-cérebro favorece a difusão da droga para fora do cérebro e o paciente desperta.

A infusão rápida de drogas sedativas aumenta os efeitos clínicos no sistema nervoso central, direcionando uma porção maior da droga para o cérebro. Uma dose de droga injetada rapidamente viaja como um bolo mais concentrado na circulação cerebral do que uma dose injetada lentamente que é diluída pelo sangue que passa. Com injeção rápida, portanto, o gradiente inicial de concentração hematoencefálica é maior e uma porção maior da dose inicialmente entra no cérebro, causando sedação mais profunda. Doses menores, injetadas rapidamente, portanto, podem ser usadas para obter uma sedação profunda semelhante à de doses maiores injetadas mais lentamente. Com a dose menor, o gradiente de concentração sangue-cérebro subsequentemente reverte mais rapidamente e o "tempo de despertar" é mais curto. Como os aumentos rápidos na concentração cerebral de cetamina não causam depressão respiratória, ao contrário do observado com fentanil ou propofol, essa técnica de infusão rápida pode ser usada com cetamina.

O objetivo deste projeto de pesquisa é determinar formalmente a dose mínima de cetamina que, quando infundida rapidamente, atinge 5 minutos de sedação profunda em 95% dos pacientes (ED95). Os investigadores usarão o método up and down (15) que é um método padrão em anestesiologia para encontrar a dose efetiva média. Cinco minutos normalmente é tempo suficiente para realizar esses breves procedimentos dolorosos. Os investigadores antecipam que o ED95 será menor do que a dose padrão recomendada de cetamina e, portanto, os pacientes acordarão mais rapidamente.

De nota especial, a determinação da "dose padrão e taxa de administração de cetamina" (7) foi baseada em nossos estudos e outros em que a dose e taxa de infusão de cetamina não foram cuidadosamente controladas e, de fato, variaram amplamente (1,3,4,7). Assim, a "recomendação padrão para administração de cetamina" é um tanto anedótica e não foi determinada com precisão. Nosso estudo proposto será o primeiro a determinar com precisão uma dose mínima eficaz de cetamina.