Badanie, aby znaleźć dawkę szybko podanej ketaminy w przypadku krótkich bolesnych zabiegów u dzieci

Podczas nastawiania złamań u dzieci badacze stwierdzili mniejsze cierpienie przy użyciu sedacji ketaminą + midazolamem (K/M) (P <0,0001) i mniejszą niedotlenieniem (5% vs. 25%) w porównaniu z sedacją fentanylem + midazolamem (K/M) ( 1). Inni również stwierdzili mniejsze niedotlenienie przy K/M (4%) w porównaniu z propofolem + fentanylem (P/F) (18-31%)(2,4). Ze względu na większe bezpieczeństwo i skuteczność stwierdzone w tych i podobnych badaniach, ketamina jest obecnie najczęściej stosowanym lekiem stosowanym w sedacji zabiegowej dzieci poddawanych bolesnym zabiegom na SOR(7). Przez ostatnie 15 lat badacze co roku podawali ketaminę około 2500 dzieciom na dziecięcym oddziale ratunkowym w St. Louis w celu nastawiania złamanych kości, oczyszczania oparzeń, drenażu ropni i innych bardzo bolesnych procedur. Midazolam był podawany razem z ketaminą we wczesnych badaniach w celu zmniejszenia dysforii podczas powrotu do zdrowia, ale od tego czasu wykazano, że ta praktyka nie jest korzystna. Przez ostatnie 5-10 lat badacze stosowali ketaminę bez midazolamu i nie zaobserwowali żadnych zmian w sposobie, w jaki dzieci wybudzają się z sedacji ketaminą.(6,11)

Podawanie ketaminy we wcześniejszych badaniach badaczy (1,3) było zbliżone do ostatnich zaleceń (1,5-2 mg/kg dożylnie w ciągu 30-60 sekund)(7). Problematyczne jest to, że podczas gdy większość tych procedur ED, takich jak nastawianie złamań, oczyszczanie ran po oparzeniach lub nacinanie i drenaż ropnia, wymaga tylko 5-10 minut głębokiej sedacji, ta standardowa technika ketaminy skutkuje okresami rekonwalescencji wynoszącymi 60-120 minut(1,3, 6). Podczas rekonwalescencji pacjenci pozostają w salach zabiegowych i są indywidualnie monitorowani przez pielęgniarki pod kątem depresji oddechowej, niedrożności dróg oddechowych, wymiotów i innych potencjalnie zagrażających życiu zdarzeń niepożądanych, co wiąże te ograniczone zasoby(10). Ta długa rekonwalescencja doprowadziła do częstszego stosowania technik opartych na propofolu, które zapewniają szybszą rekonwalescencję (20-30 minut), ale powodują zwiększoną depresję oddechową i niedociśnienie oraz mniej skuteczną sedację(2-6,9). Ze względu na większy profil bezpieczeństwa i skuteczności ketaminy badacze byli zainteresowani opracowaniem alternatywnych schematów podawania ketaminy, które prowadzą do szybszego powrotu do zdrowia, podobnie jak w przypadku propofolu. Jeśli uda się przyspieszyć powrót do zdrowia, badacze uważają, że względny brak depresji oddechowej i większa analgezja ketaminą poprawią bezpieczeństwo pacjentów, zachęcając do dalszego stosowania ketaminy jako preferowanej techniki sedacji zabiegowej u dzieci poddawanych bolesnym zabiegom na SOR.

Aby zbadać nowe techniki przyspieszania wychodzenia z sedacji, badacze wykorzystali wyjątkowość ketaminy. Szybkie podanie leków opioidowych i gabaergicznych, takich jak fentanyl i propofol, znacznie nasila korzystne działanie leków, ale także znacznie nasila depresję oddechową, bezdech i hipotonię.(13) Ostrzeżenia, że ​​szybka infuzja ketaminy może spowodować krótkotrwałą depresję oddechową, wynikają z prób wczesnego znieczulenia z użyciem dawek większych niż te zwykle stosowane do sedacji.(7) Chociaż nie zostało to formalnie zbadane, w ciągu ostatnich 5 lat badacze nie zaobserwowali żadnych skutków ubocznych przy szybkim podawaniu dawek 0,5-1,5 mg/kg ketaminy w przypadku krótkich bolesnych zabiegów, takich jak redukcja złamań oraz nacięcie i drenaż ropnia u dzieci na oddziale ratunkowym St. Szpital Dziecięcy Ludwika.

Leki lipofilowe stosowane w proceduralnej sedacji-analgezji, takie jak ketamina, fentanyl i propofol, szybko dyfundują z krwioobiegu do mózgu. Nieproporcjonalnie wysoki procent pojemności minutowej serca trafia do mózgu, stąd duża część leku wstrzykniętego dożylnie początkowo trafia do krążenia mózgowego przy pierwszym przejściu przez serce i wywiera działanie kliniczne w ciągu jednego czasu krążenia, zwykle < 60 sekund. Pozostały w krwiobiegu lek krąży po całym organizmie i dyfunduje do mięśni, kości i tłuszczu, powodując spadek stężenia we krwi. Gradient stężenia krew-mózg sprzyja następnie dyfuzji leku z mózgu i pacjent się budzi.

Szybki wlew leków uspokajających zwiększa działanie kliniczne na ośrodkowy układ nerwowy, kierując większą porcję leku do mózgu. Szybko wstrzyknięta dawka leku przemieszcza się jako bardziej skoncentrowany bolus do krążenia mózgowego niż wolno wstrzyknięta dawka, która jest rozcieńczana przez przepływającą krew. Dlatego przy szybkim wstrzyknięciu początkowy gradient stężenia we krwi-mózgu jest większy i większa część dawki początkowo dostaje się do mózgu, powodując głębsze uspokojenie polekowe. Mniejsze dawki, szybko wstrzykiwane, mogą zatem być stosowane do osiągnięcia głębokiej sedacji, podobnej do tej, jaką można uzyskać w przypadku większych dawek wstrzykiwanych wolniej. Przy mniejszej dawce gradient stężenia we krwi w mózgu odwraca się szybciej, a „czas budzenia” jest krótszy. Ponieważ szybki wzrost stężenia ketaminy w mózgu nie powoduje depresji oddechowej, w przeciwieństwie do fentanylu lub propofolu, ta technika szybkiego wlewu może być stosowana z ketaminą.

Celem tego projektu badawczego jest formalne określenie minimalnej dawki ketaminy, która po szybkim wlewie powoduje 5-minutową głęboką sedację u 95% pacjentów (ED95). Badacze użyją metody w górę iw dół (15), która jest standardową metodą w anestezjologii, aby znaleźć średnią skuteczną dawkę. Pięć minut to zwykle wystarczająco dużo czasu na wykonanie tych krótkich, bolesnych zabiegów. Badacze przewidują, że ED95 będzie mniejsze niż standardowa zalecana dawka ketaminy, dzięki czemu pacjenci będą się szybciej budzić.

Na szczególną uwagę zasługuje ustalenie „standardowej dawki i szybkości podawania ketaminy”(7) w oparciu o badania nasze i innych osób, w których dawka i szybkość wlewu ketaminy nie były dokładnie kontrolowane i w rzeczywistości były bardzo zróżnicowane (1,3,4,7). Zatem „standardowe zalecenie podawania ketaminy” jest nieco anegdotyczne i nie zostało dokładnie określone. Proponowane przez nas badanie będzie pierwszym, które precyzyjnie określi minimalną skuteczną dawkę ketaminy.