Studie k nalezení dávky rychle podávaného ketaminu pro krátké bolestivé procedury u dětí

Během repozice zlomenin u dětí vyšetřovatelé zjistili menší úzkost při použití sedace ketamin + midazolam (K/M) (P<0,0001) a menší hypoxii (5 % vs. 25 %) ve srovnání se sedací fentanylem + midazolamem (F/M)( 1). Jiní také zjistili menší hypoxii u K/M (4 %) ve srovnání s propofolem+fentanylem (P/F) (18-31 %)(2,4). Kvůli větší bezpečnosti a účinnosti zjištěné v těchto a podobných studiích je nyní ketamin nejběžnějším lékem podávaným k procedurální sedaci u dětí podstupujících bolestivé procedury na ED.(7) Za posledních 15 let vyšetřovatelé podali sedativy asi 2500 dětem každý rok ketaminem na dětském pohotovostním oddělení v St. Louis za účelem nastavování zlomených kostí, debridingu popálenin, drenáže abscesů a dalších velmi bolestivých procedur. Midazolam byl v raných studiích podáván společně s ketaminem, aby se snížila dysforie během zotavování, ale tato praxe se od té doby neprokázala jako přínosná. Posledních 5-10 let výzkumníci používali ketamin bez midazolamu a nezaznamenali žádnou změnu v tom, jak se děti probouzejí z ketaminové sedace.(6,11).

Podávání ketaminu v předchozích studiích výzkumníků (1, 3) bylo podobné nedávným doporučením (1,5–2 mg/kg intravenózně v infuzi po dobu 30–60 sekund)(7). Problematické je, že zatímco většina těchto procedur ED, jako je repozice zlomeniny, popáleninový debridement nebo incize a drenáž abscesu, vyžaduje pouze 5–10 minut hluboké sedace, tato standardní ketaminová technika má za následek období zotavení 60–120 minut(1,3, 6). Během rekonvalescence zůstávají pacienti v léčebnách, kde je sestry jednotlivě sledují kvůli respirační depresi, obstrukci dýchacích cest, zvracení a dalším potenciálně život ohrožujícím nežádoucím příhodám, čímž se vážou tyto omezené zdroje(10). Toto dlouhé zotavení vedlo ke zvýšenému používání technik na bázi propofolu, které mají rychlejší zotavení (20-30 minut), ale způsobují zvýšenou respirační depresi a hypotenzi a méně účinnou sedaci (2-6,9). Kvůli většímu profilu bezpečnosti a účinnosti ketaminu se výzkumníci zajímali o vývoj alternativních režimů podávání ketaminu, které vedou k rychlejšímu zotavení, podobně jako u propofolu. Pokud se podaří urychlit zotavení, vědci se domnívají, že relativní nedostatek respirační deprese a větší analgezie s ketaminem zlepší bezpečnost pacientů tím, že podpoří další používání ketaminu jako preferované techniky procedurální sedace u dětí podstupujících bolestivé procedury na ED.

K prozkoumání nových technik pro urychlení zotavení ze sedace výzkumníci využili jedinečnosti ketaminu. Rychlé podávání opioidů a gabaergických léků jako fentanyl a propofol významně zvyšuje příznivé účinky léků, ale také výrazně zvyšuje respirační depresi, apnoe a hypotenzi.(13). Upozornění, že rychlá infuze ketaminu může způsobit krátkou respirační depresi, pocházejí z časných studií s anestezií s použitím vyšších dávek, než jaké se obvykle používají pro sedaci.(7) Ačkoli to nebylo formálně studováno, za posledních 5 let výzkumníci nepozorovali žádné nežádoucí účinky při rychlém podávání dávek ketaminu 0,5-1,5 mg/kg u krátkých bolestivých procedur, jako je redukce zlomenin a incize a drenáž abscesu u dětí na pohotovostním oddělení St. Louis dětská nemocnice.

Lipofilní léky používané pro procedurální sedaci-analgezii, jako je ketamin, fentanyl a propofol rychle difundují z krevního řečiště do mozku. Neúměrně vysoké procento srdečního výdeje jde do mozku, takže velká část léku podaného intravenózně jde zpočátku do mozkového oběhu při prvním průchodu srdcem a vykazuje klinické účinky během jediné doby oběhu, obvykle < 60 sekund. Lék, který zůstává v krevním řečišti, cirkuluje po celém těle a difunduje do svalů, kostí a tuku, což způsobuje pokles koncentrace v krvi. Koncentrační gradient krev-mozek pak podporuje difúzi léku z mozku a pacient se probudí.

Rychlá infuze sedativních léků zvyšuje klinické účinky na centrální nervový systém nasměrováním větší části léku do mozku. Rychle injikovaná dávka léku putuje jako koncentrovanější bolus do mozkového oběhu než pomalu injikovaná dávka, která je zředěna procházející krví. Při rychlé injekci je proto počáteční gradient koncentrace v krvi a mozku větší a větší část dávky zpočátku vstupuje do mozku, což způsobuje hlubší sedaci. Menší dávky, rychle aplikované injekčně, lze proto použít k dosažení hluboké sedace podobné té u větších dávek aplikovaných pomaleji. S menší dávkou se následně koncentrační gradient krev-mozek obrací rychleji a „doba probuzení“ je kratší. Protože rychlé zvýšení koncentrace ketaminu v mozku nezpůsobuje respirační depresi, na rozdíl od fentanylu nebo propofolu, lze tuto rychlou infuzní techniku ​​použít s ketaminem.

Účelem tohoto výzkumného projektu je formálně stanovit minimální dávku ketaminu, která při rychlé infuzi dosáhne 5 minut hluboké sedace u 95 % pacientů (ED95). Vyšetřovatelé použijí metodu nahoru a dolů (15), což je standardní metoda v anesteziologii, aby našli střední účinnou dávku. Pět minut je obvykle dostatečná doba k provedení těchto krátkých bolestivých procedur. Vyšetřovatelé předpokládají, že ED95 bude menší než standardní doporučená dávka ketaminu, a proto se pacienti probudí rychleji.

Za zvláštní zmínku stojí, že stanovení „standardní dávky a rychlosti podávání ketaminu“(7) bylo založeno na našich a jiných studiích, ve kterých dávka a rychlost infuze ketaminu nebyly pečlivě kontrolovány a ve skutečnosti se značně lišily. (1,3,4,7). „Standardní doporučení pro podávání ketaminu“ je tedy poněkud neoficiální a nebylo přesně stanoveno. Námi navrhovaná studie bude první, která přesně určí minimální účinnou dávku ketaminu.