持続脊椎麻酔のための用量決定研究

大腿骨頸部骨折（FNF）は高齢患者の入院の一般的な原因であり、手術による固定が必要です。 脊椎麻酔 (SA) は選択肢の 1 つですが、ビアが最初の投与について説明した 1899 年以来、この技術は多くの変更を経てきました。 脊椎麻酔には、少量の局所麻酔薬を比較的簡単に注射するだけで、体の大部分に深い神経ブロックを起こすことができるという決定的な利点があります。 ただし、場合によっては、単発 SA が禁忌であるか、重度の血行力学的な副作用が生じる可能性があります。 大腿骨近位部骨折の修復を受ける高齢患者において、持続脊椎麻酔（CSA）は、ブピバカイン 7.5 mg の単回髄腔内注射と比較して、低血圧の発現や重度の低血圧を軽減します。

我々は、人工股関節置換手術における最小有効局所麻酔薬量（MLAD）の証拠を持っていますが、FNFの手術的固定のための外科的麻酔を達成するためのMLADはまだ不明です。 しかしながら、血行力学的に不安定な患者にとっては有益であろう。 ステップアップ/ステップダウン法は、局所麻酔だけでなく、他の麻酔領域でも使用されて成功しました。

側臥位で脊椎麻酔が行われた妊婦では、頸椎 7 から腸骨稜までの椎骨の長さと MLAD の間に有意な相関が存在します。

我々は、FNF の手術的固定のための持続脊椎麻酔 (CSA) のための MLAD を研究することを提案します。

目的: FNF の手術固定のための CSA に必要な高圧 0.5% ブピバカインの MLAD を決定したいと考えています。

倫理的承認が得られ、適切な同意が得られた後、研究への募集を開始します。

患者は手術室に到着する前に前投薬を受けません。 すべての患者は、術後の最初の時間を含む手術中、酸素投与（35% 酸素ベンチュリ フェイスマスク）を受けます。 継続的な心電図、非侵襲的な自動動脈血圧、パルスオキシメトリーなどの標準モニタリングが適用されます。 患者は超音波ガイド下の大腿神経ブロックと2%リグノカイン15mlを受けてから、腰椎穿刺のために側臥位に移される。 患部を消毒した後、経験豊富な上級麻酔科医によって腰椎穿刺が行われます。

くも膜下穿刺は、正中アプローチを使用して、L4-5 または L3-4 間隙で 18 ゲージ Tuohy 針を使用して実行されます。 22 ゲージのカテーテル 3 cm を針を通して頭側に導入します。 初期用量は臨床経験に基づいて0.5%等重ブピバカイン1mlとして任意に選択され、局所麻酔薬はカテーテルを通して5〜10秒かけて注入されます。 注射完了後、患者は側臥位で5分間留まり、その後仰臥位に戻ります。

満足のいく感覚レベルが得られるまで（Ｔ１２）、０．５％等重ブピバカイン０．２ｍｌを１５分ごとに連続注射する。

ステップアップ/ステップダウン モデルを使用すると、次の患者に使用される用量は、前のくも膜下腔内ブロックの結果によって決定されます。 初回投与量が失敗し、15 分後に局所麻酔薬を追加投与する必要がある場合、初回投与量は 0.1 ml 増加します。 逆に、脊椎が成功した場合は、用量が 0.1 ml 減少します。

非侵襲的な自動血圧および心拍数の測定は、脊椎麻酔前（ベースライン）と、局所麻酔薬の注射終了後から手術終了まで 3 分ごとに記録されます。

低血圧は、ベースラインの収縮期動脈血圧 (SAP) から 20% を超える低下として定義されます。 重度の低血圧は、ベースライン値の 30% を超える SAP の低下として定義されます。 低血圧は、心拍数が 60/分未満の場合はエフェドリン 6 mg の IV ボーラス投与、心拍数が 60/分を超える場合はフェニレフリン 100 マイクログラムの IV ボーラスで治療されます。

ブロックが失敗したり不十分な場合には全身麻酔が行われます。 盲検観察者は、局所麻酔薬の注射後、氷冷テスト（塩化エチルスプレー）を使用して両側の感覚遮断のデルマトームレベルを評価します。 ブロック評価は、最初の髄腔内注射の完了後 45 分まで 15 分間隔で実行されます。 修正ブロマージュスケール（0 - 非運動ブロック、伸展脚ブロックで股関節屈曲 1 インチ、2 膝屈曲ブロック、3 完全運動ブロック）を両側の運動ブロックの程度に使用します。 感覚機能は、存在するか存在しないとしてスコア付けされます。 外科麻酔は冷感を感じない状態と定義されます。 外科的麻酔が達成される時間間隔が記録される。 完全な脊椎麻酔不全は、45 分間の外科的麻酔の欠如として定義されます。

降圧エピソードの数、投与された昇圧剤の総量、および iv． 注入された液体は記録されます。 CSA 群のカテーテルは手術後に除去されました。

すべての患者は手術中にパラセタモール 1 g とジクロフェナク ナトリウム 75 mg を静脈内投与されます。 術後の鎮痛は、術後72時間、6時間ごとに1gの経口パラセタモールと75mgのジクロフェナクナトリウムを1日2回投与することからなる。 脊椎麻酔の退行後の鎮痛のため、オキシコドン 5 mg が処方されます。

勉強をやめるルール

以前の非確率的連続投与、同様の二元的結果を伴うアップアンドダウン用量探索研究に基づいています。 MLAD を計算するには、少なくとも 5 つの独立した負と正の上下の偏向が必要であると推定しています。