Étude de recherche de dose pour l'anesthésie rachidienne continue

La fracture du col du fémur (FNF) est une cause fréquente d'hospitalisation chez les patients âgés et nécessite une fixation chirurgicale. La rachianesthésie (SA) est l'une des options, depuis 1899, lorsque Bier a décrit la première administration, cette technique a subi de nombreux changements. La rachianesthésie a l'avantage définitif de pouvoir produire un bloc nerveux profond dans une grande partie du corps par l'injection relativement simple d'une petite quantité d'anesthésique local. Bien que dans certains cas, l'AS à injection unique soit contre-indiquée ou puisse avoir de graves effets secondaires hémodynamiques. Chez les patients âgés subissant une réparation d'une fracture de la hanche, la rachianesthésie continue (ASC) provoque moins d'épisodes d'hypotension et d'hypotension sévère par rapport à une injection intrathécale unique de 7,5 mg de bupivacaïne.

Nous avons des preuves de la dose d'anesthésique local efficace minimale (MLAD) dans la chirurgie de remplacement de la hanche, mais la MLAD pour obtenir une anesthésie chirurgicale pour la fixation opératoire du FNF est encore inconnue. Il serait cependant bénéfique pour les patients hémodynamiquement instables. Une méthodologie step-up/step-down a été utilisée avec succès en anesthésie régionale ainsi que dans d'autres domaines de l'anesthésie.

Chez les femmes enceintes chez qui la rachianesthésie est pratiquée sur le côté, il existe une corrélation significative entre la longueur vertébrale mesurée du col 7 à la crête iliaque et la MLAD.

Nous proposons d'étudier le MLAD pour la rachianesthésie continue (CSA) pour la fixation opératoire du FNF.

Objectifs : Nous aimerions déterminer la MLAD de la bupivacaïne hyperbare à 0,5 % requise pour la CSA pour la fixation opératoire du FNF.

Après approbation éthique et après avoir obtenu le consentement approprié, nous commencerons le recrutement pour l'étude.

Les patients ne recevront aucune prémédication avant leur arrivée au bloc opératoire. Tous les patients recevront de l'oxygène (masque facial Venturi à 35 % d'oxygène) pendant la procédure, y compris les premières heures postopératoires. Une surveillance standard comprenant un électrocardiogramme continu, une pression artérielle automatisée non invasive et une oxymétrie de pouls sera appliquée. Les patients recevront un bloc nerveux fémoral guidé par échographie, 15 ml de lidocaïne à 2% avant d'être tournés en position latérale pour une ponction lombaire. Après préparation antiseptique de la zone, une ponction lombaire sera réalisée par un anesthésiste senior expérimenté.

La ponction sous-arachnoïdienne sera effectuée avec une aiguille Tuohy de calibre 18 à l'espace intermédiaire L4-5 ou L3-4 en utilisant une approche médiane. Trois cm d'un cathéter de calibre 22 seront introduits en direction céphalique à travers l'aiguille. La dose initiale est arbitrairement choisie comme 1 ml de bupivacaïne isobare à 0,5 % sur la base de l'expérience clinique, l'anesthésique local sera injecté à travers le cathéter en 5 à 10 s. Une fois l'injection terminée, les patients restent en position latérale pendant 5 minutes, puis seront remis en position couchée.

Des injections successives de 0,2 ml de bupivacaïne isobare à 0,5 % seront réalisées toutes les 15 min jusqu'à l'obtention d'un niveau sensoriel satisfaisant (T12).

En utilisant un modèle step-up/step-down, la dose utilisée pour les patients suivants sera déterminée par le résultat du bloc intrathécal précédent. En cas d'échec de la dose initiale lorsqu'il est nécessaire d'administrer une dose supplémentaire d'anesthésique local après 15 minutes, la dose initiale sera augmentée de 0,1 ml. A l'inverse, le succès rachidien se traduira par une diminution de la dose de 0,1 ml.

Les mesures automatisées non invasives de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque seront enregistrées avant la rachianesthésie (ligne de base) et toutes les trois minutes après la fin de l'injection d'anesthésique local jusqu'à la fin de la chirurgie.

L'hypotension est définie comme une diminution de plus de 20 % de la pression artérielle systolique de base (SAP). L'hypotension sévère est définie comme une diminution de la PAS de plus de 30 % de la valeur initiale. L'hypotension sera traitée avec des bolus IV d'éphédrine 6 mg si la fréquence cardiaque est inférieure à 60/minutes ou de phényléphrine 100 microgrammes si la fréquence cardiaque est supérieure à 60/minutes.

En cas d'échec ou de blocage insuffisant, une anesthésie générale sera pratiquée. Un observateur en aveugle évaluera le niveau de blocage sensoriel du dermatome avec un test glacé (spray de chlorure d'éthyle) bilatéralement après l'injection de l'anesthésique local. L'évaluation du bloc sera effectuée à des intervalles de 15 minutes jusqu'à 45 minutes après la fin de l'injection intrathécale initiale. L'échelle de Bromage modifiée (0 - bloc non moteur ; 1" flexion de la hanche avec jambe tendue bloquée, 2-flexion du genou bloquée, 3-bloc moteur complet) sera utilisée pour le degré de bloc moteur bilatéral. La fonction sensorielle sera notée comme étant présente ou absente. L'anesthésie chirurgicale est définie comme une absence d'appréciation de la sensation de froid. L'intervalle de temps auquel l'anesthésie chirurgicale est réalisée sera noté. L'échec total de la rachianesthésie est défini par l'absence d'anesthésie chirurgicale à 45 min.

Le nombre d'épisodes d'hypotension, le nombre total de vasopresseurs administrés et le iv. le liquide perfusé sera enregistré. Les cathéters du groupe CSA ont été retirés après la chirurgie.

Tous les patients recevront 1 g de paracétamol intraveineux et 75 mg de diclofénac sodique pendant la chirurgie. L'analgésie postopératoire consistera en 1 g de paracétamol oral toutes les 6 heures et 75 mg de diclofénac sodique 2 fois par jour pendant 72 h après l'intervention. L'oxycodone 5 mg sera prescrite en antalgie de secours après régression de la rachianesthésie.

Règles d'arrêt des études

Sur la base de dosages séquentiels non probabilistes antérieurs, études de recherche de doses croissantes et décroissantes avec des résultats binaires similaires. Nous estimons qu'un minimum de cinq déviations positives négatives indépendantes vers le haut et vers le bas sont nécessaires pour calculer la MLAD.