Studie hledání dávky pro kontinuální spinální anestezii

Zlomenina krčku femuru (FNF) je častou příčinou hospitalizace u starších pacientů a vyžaduje operativní fixaci. Spinální anestezie (SA) je jednou z možností, od roku 1899, kdy Bier popsal první podání, prošla tato technika mnoha změnami. Spinální anestezie má definitivní výhodu v tom, že hluboká nervová blokáda může být vyvolána ve velké části těla relativně jednoduchou injekcí malého množství lokálního anestetika. I když v některých případech je jednorázová SA kontraindikována nebo může mít závažné hemodynamické vedlejší účinky. U starších pacientů podstupujících reparaci zlomeniny kyčle poskytuje kontinuální spinální anestezie (CSA) méně epizod hypotenze a těžké hypotenze ve srovnání s jednou intratekální injekcí 7,5 mg bupivakainu.

Máme důkazy o minimální účinné dávce lokálního anestetika (MLAD) při operaci náhrady kyčelního kloubu, ale MLAD k dosažení chirurgické anestezie pro operativní fixaci FNF je stále neznámá. Bylo by však přínosné pro ty pacienty, kteří jsou hemodynamicky nestabilní. Metodika step-up/step-down byla úspěšně použita v regionální anestezii i v dalších oblastech anestezie.

U těhotných žen, u kterých je spinální anestezie prováděna na boku, existuje významná korelace mezi délkou obratle měřenou od krční 7 ke kyčelní kosti a MLAD.

Navrhujeme studovat MLAD pro kontinuální spinální anestezii (CSA) pro operační fixaci FNF.

Cíle: Chtěli bychom stanovit MLAD hyperbarického 0,5% bupivakainu potřebného pro CSA pro operativní fixaci FNF.

Po etickém schválení a získání příslušného souhlasu zahájíme nábor do studie.

Pacienti nedostanou žádnou premedikaci před příchodem na operační sál. Všichni pacienti budou dostávat kyslík (35% kyslíková Venturiho obličejová maska) během výkonu, včetně prvních pooperačních hodin. Bude aplikováno standardní monitorování včetně kontinuálního elektrokardiogramu, neinvazivního automatizovaného arteriálního krevního tlaku a pulzní oxymetrie. Pacienti dostanou ultrazvukem naváděný blok femorálního nervu, 15 ml 2% lignokainu před otočením do laterální polohy pro lumbální punkci. Po antiseptické přípravě oblasti vám zkušený senior anesteziolog provede lumbální punkci.

Subarachnoidální punkce bude provedena Tuohyho jehlou kalibru 18 v meziprostoru L4-5 nebo L3-4 pomocí přístupu ve střední čáře. Jehlou se zavede 3 cm katétru o průměru 22 gauge. Počáteční dávka je libovolně zvolena jako 1 ml 0,5% izobarického bupivakainu na základě klinických zkušeností, lokální anestetikum bude injikováno katetrem po dobu 5-10 s. Po dokončení injekce zůstanou pacienti v poloze na boku po dobu 5 minut a poté budou vráceni do polohy na zádech.

Postupné injekce 0,2 ml 0,5% izobarického bupivakainu budou prováděny každých 15 minut, dokud není dosaženo uspokojivé senzorické hladiny (T12).

Použitím step-up/step-down modelu bude dávka použitá pro následující pacienty určena výsledkem předchozího intratekálního bloku. V případě selhání úvodní dávky, kdy je potřeba podat další dávku lokálního anestetika po 15 minutách, se úvodní dávka zvýší o 0,1 ml. Naopak úspěch páteře bude mít za následek snížení dávky o 0,1 ml.

Neinvazivní automatizovaná měření krevního tlaku a srdeční frekvence budou zaznamenávána před spinální anestezií (základní hodnota) a každé tři minuty po ukončení injekce lokálního anestetika až do konce operace.

Hypotenze je definována jako pokles o více než 20 % od výchozího systolického arteriálního krevního tlaku (SAP). Těžká hypotenze je definována jako pokles SAP o více než 30 % výchozí hodnoty. Hypotenze bude léčena intravenózními bolusy efedrinu 6 mg, pokud je srdeční frekvence nižší než 60/min, nebo fenylefrinem 100 mikrogramů, pokud je srdeční frekvence vyšší než 60/min.

V případě selhání nebo nedostatečného bloku bude provedena celková anestezie. Zaslepený pozorovatel bude bilaterálně po injekci lokálního anestetika hodnotit úroveň senzorické blokády na dermatomu pomocí ledově chladného testu (sprej ethylchloridu). Hodnocení bloku bude prováděno v 15minutových intervalech až do 45 minut po dokončení počáteční intratekální injekce. Pro stupeň motorického bloku oboustranně bude použita upravená Bromageova stupnice (0 - nemotorický blok; 1" flexe v kyčli s zablokovanou nataženou nohou, 2 flexe v kolenou blokována, 3 kompletní motorický blok). Senzorická funkce bude hodnocena jako přítomná nebo nepřítomná. Chirurgická anestezie je definována jako anestezie s chybějícím vnímáním pocitu chladu. Bude zaznamenán časový interval, ve kterém je dosaženo chirurgické anestezie. Celkové selhání spinální anestezie je definováno jako absence chirurgické anestezie po 45 minutách.

Počet hypotenzních epizod, celkový podaný vazopresor a iv. bude zaznamenána infuzní tekutina. Katetry ve skupině CSA byly po operaci odstraněny.

Všichni pacienti budou během operace dostávat 1 g intravenózního paracetamolu a 75 mg diklofenaku sodného. Pooperační analgezie se bude skládat z 1 g perorálního paracetamolu každých 6 hodin a 75 mg sodné soli diklofenaku dvakrát denně po dobu 72 hodin po operaci. Oxykodon 5 mg bude předepsán pro záchrannou analgezii po regresi spinální anestezie.

Pravidla pro přerušení studia

Na základě předchozích nepravděpodobných sekvenčních studií, zjišťování dávek nahoru a dolů s podobnými binárními výsledky. Odhadujeme, že pro výpočet MLAD je potřeba minimálně pět nezávislých negativních kladných výchylek nahoru a dolů.