Dosfindingsstudie för kontinuerlig spinalbedövning

Fractured hals på lårbenet (FNF) är en vanlig orsak till sjukhusvård hos äldre patienter och kräver operativ fixering. Spinal anestesi (SA) är ett av alternativen, sedan 1899 när Bier beskrev den första administreringen genomgick denna teknik många förändringar. Spinalbedövning har den definitiva fördelen att djupa nervblockader kan produceras i en stor del av kroppen genom en relativt enkel injektion av en liten mängd lokalbedövning. Även om SA i vissa fall är kontraindicerat eller kan ha allvarliga hemodynamiska biverkningar. Hos äldre patienter som genomgår reparation av höftfraktur ger kontinuerlig spinalbedövning (CSA) färre episoder av hypotoni och allvarlig hypotoni jämfört med en enstaka intratekal injektion av 7,5 mg bupivakain.

Vi har bevis på minsta effektiva lokalbedövningsdos (MLAD) vid höftproteskirurgi men MLAD för att uppnå kirurgisk anestesi för operativ fixering av FNF är fortfarande okänd. Det skulle dock vara fördelaktigt för de patienter som är hemodinamiskt instabila. En step-up/step-down metodik användes framgångsrikt inom regional anestesi och även inom andra områden av anestesi.

Hos gravida kvinnor där spinalbedövning utförs på sidan finns det signifikant samband mellan kotlängden mätt från livmoderhalsen 7 till höftbenen och MLAD.

Vi föreslår att studera MLAD för kontinuerlig spinal anestesi (CSA) för operativ fixering av FNF.

Mål: Vi skulle vilja bestämma MLAD för hyperbar 0,5 % bupivakain som krävs för CSA för operativ fixering av FNF.

Efter etiskt godkännande och efter att ha erhållit lämpligt samtycke kommer vi att börja rekrytera till studien.

Patienterna får ingen premedicinering innan de kommer till operationssalen. Alla patienter kommer att få syrgas (35 % syreventuri-ansiktsmask) under proceduren, inklusive de första postoperativa timmarna. Standardövervakning inklusive kontinuerlig elektrokardiogram, icke-invasiv automatiserad arteriellt blodtryck och pulsoximetri kommer att tillämpas. Patienterna kommer att få ultraljudsguidad femoral nervblockad, 15 ml 2% lignokain innan de vänds till sidoläge för lumbalpunktion. Efter antiseptisk förberedelse av området kommer lumbalpunktion att utföras av en erfaren senior anestesiläkare.

Subarachnoidpunktion kommer att utföras med en 18-gauge Tuohy-nål vid L4-5- eller L3-4-mellanrummet med hjälp av en mittlinjesmetod. Tre cm av en 22-gauge kateter kommer att införas cephalad genom nålen. Den initiala dosen är godtyckligt vald som 1 ml 0,5 % isobar bupivakain baserat på klinisk erfarenhet, lokalbedövningen kommer att injiceras genom katetern under 5-10 sekunder. Efter avslutad injektion förblir patienterna i sidoläge i 5 minuter och kommer sedan att återgå till ryggläge.

Successiva injektioner av 0,2 ml 0,5 % isobar bupivakain kommer att utföras var 15:e minut tills en tillfredsställande sensorisk nivå erhålls (T12).

Med hjälp av en step-up/step-down-modell kommer dosen som används för att följa patienter att bestämmas av resultatet av det föregående intratekala blocket. Om initialdosen misslyckas när det finns behov av att ge extra dos lokalbedövningsmedel efter 15 minuter, kommer initialdosen att ökas med 0,1 ml. Omvänt kommer spinal framgång att resultera i en minskning av dosen med 0,1 ml.

Icke-invasiva automatiserade blodtrycks- och hjärtfrekvensmätningar kommer att registreras före spinalbedövningen (baslinje) och var tredje minut efter slutet av lokalbedövningsinjektion till slutet av operationen.

Hypotoni definieras som en minskning med mer än 20 % från baslinjens systoliska arteriellt blodtryck (SAP). Allvarlig hypotoni definieras som en minskning av SAP med mer än 30 % av baslinjevärdet. Hypotension kommer att behandlas med IV bolus av efedrin 6 mg om hjärtfrekvensen är under 60/minut eller fenylefrin 100 mikrogram om hjärtfrekvensen är över 60/minut.

Vid misslyckande eller otillräcklig blockering kommer generell anestesi att utföras. En blind observatör kommer att bedöma dermatomnivån av sensorisk blockad med ett iskallt test (etylkloridspray) bilateralt efter injektion av lokalbedövningen. Blockbedömning kommer att utföras med 15 minuters intervall upp till 45 minuter efter avslutad initial intratekal injektion. Den modifierade Bromage-skalan (0 - icke-motoriskt block; 1" höftböjning med förlängt ben blockerat, 2-knäböjning blockerad, 3-komplett motorblock) kommer att användas för graden av motorblockad bilateralt. Sensorisk funktion kommer att bedömas som närvarande eller frånvarande. Kirurgisk anestesi definieras som en med frånvarande uppskattning av kall känsla. Tidsintervallet vid vilket kirurgisk anestesi uppnås kommer att noteras. Total spinal anestesisvikt definieras som frånvaro av kirurgisk anestesi efter 45 min.

Antalet hypotensiva episoder, totalt administrerad vasopressor och iv. infunderad vätska kommer att registreras. Katetrar i CSA-gruppen togs bort efter operationen.

Alla patienter kommer att få 1 g intravenöst paracetamol och 75 mg diklofenaknatrium under operationen. Postoperativ analgesi kommer att bestå av 1 g oral paracetamol var 6:e ​​timme och 75 mg diklofenaknatrium två gånger dagligen i 72 timmar efter operationen. Oxykodon 5 mg kommer att ordineras för räddningsanalgesi efter ryggbedövningsregression.

Regler för att stoppa studier

Baserat på tidigare icke-sannolikhet sekventiell dosering, upp-och-ner dos hitta studier med liknande binära resultat. Vi uppskattar att minst fem oberoende negativa positiva upp-och-nedböjningar krävs för att beräkna MLAD.