Estudio de búsqueda de dosis para anestesia espinal continua

La fractura de cuello de fémur (FNF) es una causa común de ingreso hospitalario en pacientes de edad avanzada y requiere fijación quirúrgica. La anestesia espinal (AS) es una de las opciones, desde 1899 cuando Bier describió por primera vez la administración esta técnica pasó por muchos cambios. La anestesia espinal tiene la ventaja definitiva de que se puede producir un bloqueo nervioso profundo en una gran parte del cuerpo mediante la inyección relativamente simple de una pequeña cantidad de anestésico local. Aunque en algunos casos la inyección única de SA está contraindicada o puede tener efectos secundarios hemodinámicos graves. En pacientes ancianos sometidos a reparación de fractura de cadera, la anestesia espinal continua (CSA) proporciona menos episodios de hipotensión e hipotensión grave en comparación con una sola inyección intratecal de 7,5 mg de bupivacaína.

Tenemos evidencia de la dosis mínima efectiva de anestésico local (MLAD) en la cirugía de reemplazo de cadera, pero aún se desconoce la MLAD para lograr la anestesia quirúrgica para la fijación quirúrgica de FNF. Sin embargo, sería beneficioso para aquellos pacientes hemodinámicamente inestables. Se utilizó con éxito una metodología step-up/step-down en anestesia regional y también en otras áreas de la anestesia.

En mujeres embarazadas en las que la anestesia espinal se realiza en el costado, existe una correlación significativa entre la longitud vertebral medida desde la cervical 7 hasta la cresta ilíaca y MLAD.

Proponemos estudiar el MLAD para anestesia espinal continua (CSA) para la fijación operativa de FNF.

Objetivos: Nos gustaría determinar la MLAD de bupivacaína hiperbárica al 0,5% necesaria para CSA para la fijación quirúrgica de FNF.

Después de la aprobación ética y de haber obtenido el consentimiento apropiado, comenzaremos el reclutamiento para el estudio.

Los pacientes no recibirán premedicación antes de su llegada al quirófano. Todos los pacientes recibirán oxígeno (mascarilla Venturi 35% oxgen) durante el procedimiento, incluidas las primeras horas del postoperatorio. Se aplicará el monitoreo estándar que incluye electrocardiograma continuo, presión arterial automatizada no invasiva y oximetría de pulso. Los pacientes recibirán un bloqueo del nervio femoral guiado por ultrasonido, 15 ml de lidocaína al 2% antes de colocarlos en posición lateral para la punción lumbar. Después de la preparación antiséptica del área, un anestesiólogo senior experimentado realizará una punción lumbar.

La punción subaracnoidea se realizará con una aguja Tuohy de calibre 18 en el espacio intermedio L4-5 o L3-4 utilizando un abordaje de línea media. Se introducirán 3 cm de un catéter calibre 22 en dirección cefálica a través de la aguja. La dosis inicial se elige arbitrariamente como 1 ml de bupivacaína isobárica al 0,5 % sobre la base de la experiencia clínica, el anestésico local se inyectará a través del catéter durante 5-10 s. Después de completar la inyección, los pacientes permanecen en posición lateral durante 5 minutos y luego volverán a la posición supina.

Se realizarán inyecciones sucesivas de 0,2 ml de bupivacaína isobárica al 0,5 % cada 15 min hasta alcanzar un nivel sensorial satisfactorio (T12).

Usando un modelo de incremento/reducción, la dosis utilizada para los siguientes pacientes estará determinada por el resultado del bloqueo intratecal anterior. En caso de fracaso de la dosis inicial cuando sea necesario administrar una dosis extra de anestésico local después de 15 minutos, la dosis inicial se incrementará en 0,1 ml. Por el contrario, el éxito espinal resultará en una reducción de la dosis de 0,1 ml.

Las mediciones automáticas no invasivas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca se registrarán antes de la anestesia espinal (línea de base) y cada tres minutos después del final de la inyección del anestésico local hasta el final de la cirugía.

La hipotensión se define como una disminución de más del 20% de la presión arterial sistólica (PAS) basal. La hipotensión grave se define como una disminución de la PAS superior al 30 % del valor inicial. La hipotensión se tratará con bolos intravenosos de 6 mg de efedrina si la frecuencia cardíaca es inferior a 60/minuto o 100 microgramos de fenilefrina si la frecuencia cardíaca es superior a 60/minuto.

En caso de fracaso o bloqueo insuficiente, se realizará anestesia general. Un observador cegado evaluará el nivel de bloqueo sensorial del dermatoma con una prueba de hielo frío (spray de cloruro de etilo) bilateralmente después de la inyección del anestésico local. La evaluación del bloqueo se realizará a intervalos de 15 minutos hasta 45 minutos después de completar la inyección intratecal inicial. La escala de Bromage modificada (0 - bloqueo no motor; 1 "flexión de cadera con bloqueo de pierna extendida, 2-flexión de rodilla bloqueada, 3-bloqueo motor completo) se utilizará para el grado de bloqueo motor bilateral. La función sensorial se calificará como presente o ausente. La anestesia quirúrgica se define como una ausencia de apreciación de la sensación de frío. Se anotará el intervalo de tiempo en el que se logra la anestesia quirúrgica. El fracaso total de la raquianestesia se define como la ausencia de anestesia quirúrgica a los 45 min.

El número de episodios de hipotensión, vasopresor total administrado y el iv. se registrará el líquido infundido. Los catéteres en el grupo CSA se retiraron después de la cirugía.

Todos los pacientes estarán recibiendo 1 g de paracetamol intravenoso y 75 mg de diclofenaco sódico durante la cirugía. La analgesia postoperatoria consistirá en 1 g de paracetamol oral cada 6 horas y 75 mg de diclofenaco sódico dos veces al día durante las 72 h posteriores a la cirugía. Se prescribirá oxicodona 5 mg para analgesia de rescate después de la regresión de la anestesia espinal.

Reglas para detener el estudio

Basado en dosificación secuencial no probabilística previa, estudios de búsqueda de dosis ascendentes y descendentes con resultados binarios similares. Estamos estimando que se requieren un mínimo de cinco desviaciones ascendentes y descendentes positivas negativas independientes para calcular MLAD.