Badanie ustalania dawki dla ciągłego znieczulenia podpajęczynówkowego

Złamanie szyjki kości udowej (FNF) jest częstą przyczyną hospitalizacji pacjentów w podeszłym wieku i wymaga zespolenia operacyjnego. Jedną z opcji jest znieczulenie rdzeniowe (SA), od 1899 roku, kiedy Bier opisał pierwsze podanie, technika ta przeszła wiele zmian. Znieczulenie podpajęczynówkowe ma tę ostateczną zaletę, że można wywołać głęboką blokadę nerwów w dużej części ciała przez stosunkowo proste wstrzyknięcie niewielkiej ilości środka znieczulającego miejscowo. Chociaż w niektórych przypadkach pojedynczy strzał SA jest przeciwwskazany lub może mieć poważne hemodynamiczne skutki uboczne. U pacjentów w podeszłym wieku poddawanych zabiegom naprawczym złamania szyjki kości udowej ciągłe znieczulenie rdzeniowe (CSA) zapewnia mniej epizodów niedociśnienia i ciężkiego niedociśnienia w porównaniu z pojedynczym wstrzyknięciem dooponowym 7,5 mg bupiwakainy.

Mamy dowody na minimalną skuteczną dawkę znieczulenia miejscowego (MLAD) w chirurgii wymiany stawu biodrowego, ale MLAD w celu uzyskania znieczulenia chirurgicznego do operacyjnego mocowania FNF jest nadal nieznany. Byłoby to jednak korzystne dla pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. Metodologia step-up/step-down została z powodzeniem zastosowana w znieczuleniu regionalnym, a także w innych dziedzinach anestezji.

U ciężarnych, u których wykonano znieczulenie podpajęczynówkowe boczne, istnieje istotna korelacja między długością kręgów mierzoną od 7 odcinka szyjnego do fałdu biodrowego a MLAD.

Proponujemy zbadanie MLAD dla ciągłego znieczulenia rdzeniowego (CSA) w celu operacyjnego utrwalenia FNF.

Cele: Chcielibyśmy określić MLAD hiperbarycznej 0,5% bupiwakainy wymaganej do CSA w celu operacyjnego utrwalenia FNF.

Po zatwierdzeniu etycznym i uzyskaniu odpowiedniej zgody rozpoczniemy rekrutację do badania.

Pacjenci nie otrzymają premedykacji przed przybyciem na salę operacyjną. Wszyscy pacjenci otrzymają tlen (maska ​​twarzowa 35% Oxgen Venturi) podczas zabiegu, w tym w pierwszych godzinach pooperacyjnych. Zastosowane zostanie standardowe monitorowanie, w tym ciągły elektrokardiogram, nieinwazyjny automatyczny pomiar ciśnienia tętniczego i pulsoksymetria. Pacjenci otrzymają blokadę nerwu udowego pod kontrolą USG, 15 ml 2% lignokainy przed obróceniem do pozycji bocznej w celu nakłucia lędźwiowego. Po antyseptycznym przygotowaniu okolicy punkcja lędźwiowa zostanie wykonana przez doświadczonego starszego anestezjologa.

Nakłucie podpajęczynówkowe zostanie wykonane igłą Tuohy o rozmiarze 18 G w przestrzeni L4-5 lub L3-4 z dostępu pośrodkowego. Trzy cm cewnika o średnicy 22 zostanie wprowadzone odgłowie przez igłę. Dawka początkowa jest dobierana arbitralnie jako 1 ml 0,5% izobarycznej bupiwakainy na podstawie doświadczenia klinicznego, środek miejscowo znieczulający będzie wstrzykiwany przez cewnik przez 5-10 s. Po zakończeniu iniekcji pacjenci pozostają w pozycji bocznej przez 5 min, po czym wracają do pozycji leżącej.

Kolejne wstrzyknięcia 0,2 ml 0,5% izobarycznej bupiwakainy będą wykonywane co 15 min, aż do uzyskania zadowalającego poziomu sensorycznego (T12).

Stosując model zwiększania/zmniejszania, dawka stosowana u kolejnych pacjentów zostanie określona na podstawie wyniku poprzedniej blokady dokanałowej. W przypadku niepowodzenia dawki początkowej, gdy po 15 minutach konieczne jest podanie dodatkowej dawki środka miejscowo znieczulającego, dawka początkowa zostanie zwiększona o 0,1 ml. I odwrotnie, sukces kręgosłupa spowoduje zmniejszenie dawki o 0,1 ml.

Nieinwazyjne automatyczne pomiary ciśnienia krwi i tętna będą rejestrowane przed znieczuleniem podpajęczynówkowym (linia wyjściowa) i co trzy minuty po zakończeniu iniekcji środka miejscowo znieczulającego do końca operacji.

Niedociśnienie definiuje się jako spadek o więcej niż 20% od wyjściowego skurczowego tętniczego ciśnienia krwi (SAP). Ciężkie niedociśnienie definiuje się jako spadek SAP o więcej niż 30% wartości wyjściowej. Niedociśnienie będzie leczone dożylnymi bolusami efedryny 6 mg, jeśli tętno jest poniżej 60/minutę lub fenylefryny 100 mikrogramów, jeśli częstość akcji serca jest powyżej 60/minutę.

W przypadku niepowodzenia lub niewystarczającej blokady zostanie wykonane znieczulenie ogólne. Niewidomy obserwator będzie oceniał poziom blokady czucia w dermatomie testem z lodem (spray chlorku etylu) obustronnie po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego. Ocena bloku będzie przeprowadzana w odstępach 15-minutowych do 45 minut po zakończeniu wstępnego wstrzyknięcia dokanałowego. Zmodyfikowana skala Bromage'a (0 – blokada niezmotoryzowana; 1” zgięcie biodra z zablokowaną wyprostowaną nogą, 2 – zablokowanie zgięcia kolana, 3 – całkowity blok motoryczny) zostanie wykorzystana do określenia stopnia blokady motorycznej obustronnej. Funkcja sensoryczna zostanie oceniona jako obecna lub nieobecna. Znieczulenie chirurgiczne definiuje się jako brak poczucia odczuwania zimna. Odnotowany zostanie przedział czasu, w którym osiąga się znieczulenie chirurgiczne. Całkowite niepowodzenie znieczulenia rdzeniowego definiuje się jako brak znieczulenia chirurgicznego po 45 minutach.

Liczba epizodów niedociśnienia, całkowity podany środek wazopresyjny oraz iv. wlew płynu zostanie zarejestrowany. Cewniki z grupy CSA usunięto po operacji.

Podczas operacji wszyscy pacjenci będą otrzymywać dożylnie 1 g paracetamolu i 75 mg diklofenaku sodowego. Analgezja pooperacyjna będzie polegała na podawaniu doustnie 1 g paracetamolu co 6 godzin i 75 mg diklofenaku sodowego 2 razy dziennie przez 72 h po operacji. Oksykodon 5 mg będzie przepisywany jako środek doraźnej analgezji po regresji znieczulenia podpajęczynówkowego.

Zasady przerywania nauki

W oparciu o poprzednie nieprawdopodobne sekwencyjne dawkowanie, badania w górę iw dół w celu znalezienia dawki z podobnymi wynikami binarnymi. Szacujemy, że do obliczenia MLAD wymagane jest co najmniej pięć niezależnych ujemnych dodatnich odchyleń w górę iw dół.