Исследование подбора дозы для непрерывной спинальной анестезии

Перелом шейки бедренной кости (ФНБ) является частой причиной госпитализации пациентов пожилого возраста и требует оперативного лечения. Спинальная анестезия (СА) является одним из вариантов, с 1899 года, когда Бир описал первое введение, эта техника претерпела множество изменений. Спинальная анестезия имеет неоспоримое преимущество в том, что глубокая блокада нерва может быть произведена в большой части тела путем относительно простой инъекции небольшого количества местного анестетика. Хотя в некоторых случаях однократная инъекция СА противопоказана или может иметь тяжелые гемодинамические побочные эффекты. У пожилых пациентов, перенесших перелом бедра, непрерывная спинномозговая анестезия (CSA) вызывает меньше эпизодов гипотензии и тяжелой гипотензии по сравнению с однократной интратекальной инъекцией 7,5 мг бупивакаина.

У нас есть данные о минимальной эффективной дозе местного анестетика (MLAD) при операции по замене тазобедренного сустава, но MLAD для достижения хирургической анестезии при оперативной фиксации FNF до сих пор неизвестна. Однако это было бы полезно для тех пациентов, которые гемодинамически нестабильны. Методология повышения/понижения успешно использовалась в регионарной анестезии, а также в других областях анестезии.

У беременных женщин, у которых спинномозговая анестезия проводится сбоку, существует достоверная корреляция между длиной позвонка, измеренной от шейки 7 до гребня подвздошной кости, и MLAD.

Мы предлагаем изучить MLAD для непрерывной спинномозговой анестезии (CSA) для оперативной фиксации FNF.

Цели: Мы хотели бы определить MLAD гипербарического 0,5% бупивакаина, необходимого для CSA для оперативной фиксации FNF.

После этического одобрения и получения соответствующего согласия мы начнем набор в исследование.

Перед поступлением в операционную пациенты не получают никакой премедикации. Все пациенты будут получать кислород (лицевая маска Вентури с 35% кислородом) во время процедуры, включая первые послеоперационные часы. Будет применяться стандартный мониторинг, включающий непрерывную электрокардиограмму, неинвазивное автоматизированное измерение артериального давления и пульсоксиметрию. Пациенты получат блокаду бедренного нерва под ультразвуковым контролем, 15 мл 2% лигнокаина перед поворотом на бок для люмбальной пункции. После антисептической обработки области опытный старший анестезиолог проведет люмбальную пункцию.

Субарахноидальную пункцию выполняют иглой Туохи 18-го калибра в промежутках L4-5 или L3-4 с использованием срединного доступа. Три см катетера 22-го калибра будут введены краниально через иглу. Начальная доза произвольно выбирается как 1 мл 0,5% изобарического бупивакаина на основании клинического опыта, местный анестетик вводится через катетер в течение 5-10 с. После завершения инъекции пациенты остаются в положении на боку в течение 5 минут, а затем возвращаются в положение лежа на спине.

Последовательные инъекции 0,2 мл 0,5 % изобарического бупивакаина будут выполняться каждые 15 минут до тех пор, пока не будет достигнут удовлетворительный сенсорный уровень (T12).

Используя модель повышения/понижения, доза, используемая для следующих пациентов, будет определяться исходом предшествующей интратекальной блокады. В случае неэффективности начальной дозы при необходимости введения дополнительной дозы местного анестетика через 15 минут начальную дозу увеличивают на 0,1 мл. И наоборот, успех позвоночника приведет к снижению дозы на 0,1 мл.

Неинвазивные автоматические измерения артериального давления и частоты сердечных сокращений будут регистрироваться до спинномозговой анестезии (базовый уровень) и каждые три минуты после окончания инъекции местного анестетика до конца операции.

Гипотензия определяется как снижение более чем на 20% от исходного систолического артериального давления (САД). Тяжелая гипотензия определяется как снижение САД более чем на 30% от исходного значения. Гипотонию лечат внутривенно болюсно 6 мг эфедрина, если частота сердечных сокращений ниже 60 в минуту, или фенилэфрина 100 мкг, если частота сердечных сокращений выше 60 в минуту.

В случае неудачи или недостаточной блокады будет проведена общая анестезия. Ослепленный наблюдатель будет оценивать уровень сенсорной блокады дерматома с помощью теста с охлаждением льдом (спрей этилхлорида) на двусторонней основе после инъекции местного анестетика. Оценка блока будет проводиться с 15-минутными интервалами до 45 минут после завершения начальной интратекальной инъекции. Модифицированная шкала Bromage (0 - немоторная блокада; 1" - сгибание бедра с блокировкой выпрямленной ноги, 2 - блокировка сгибания колена, 3 - полная моторная блокада) будет использоваться для оценки степени двусторонней моторной блокады. Сенсорная функция оценивается как присутствующая или отсутствующая. Хирургическая анестезия определяется как отсутствие ощущения холода. Будет отмечен временной интервал, за который достигается хирургическая анестезия. Полная недостаточность спинальной анестезии определяется как отсутствие хирургической анестезии на 45 мин.

Количество гипотензивных эпизодов, общее количество введенных вазопрессоров и внутривенное введение. введенная жидкость будет записана. Катетеры в группе CSA были удалены после операции.

Все пациенты будут получать 1 г парацетамола внутривенно и 75 мг диклофенака натрия во время операции. Послеоперационная аналгезия будет состоять из 1 г перорального парацетамола каждые 6 часов и 75 мг диклофенака натрия два раза в день в течение 72 часов после операции. Оксикодон 5 мг будет назначен для экстренной анальгезии после регресса спинальной анестезии.

Правила прекращения учебы

Основано на предыдущих маловероятностных исследованиях последовательного дозирования, увеличения и уменьшения дозы с аналогичными бинарными результатами. По нашим оценкам, для расчета MLAD требуется как минимум пять независимых отрицательных положительных отклонений вверх и вниз.