Dosisfindingsundersøgelse for kontinuerlig spinalbedøvelse

Brækket lårbenshals (FNF) er en almindelig årsag til hospitalsindlæggelse hos ældre patienter og kræver operativ fiksering. Spinal anæstesi (SA) er en af ​​mulighederne, siden 1899, da Bier beskrev den første administration, gennemgik denne teknik mange ændringer. Spinalbedøvelse har den endegyldige fordel, at dyb nerveblokering kan frembringes i en stor del af kroppen ved den relativt simple indsprøjtning af en lille mængde lokalbedøvelse. Selvom SA i nogle tilfælde er kontraindiceret eller kan have alvorlige hæmodynamiske bivirkninger. Hos ældre patienter, der gennemgår hoftefrakturreparation, giver kontinuerlig spinal anæstesi (CSA) færre episoder af hypotension og svær hypotension sammenlignet med en enkelt intratekal injektion af 7,5 mg bupivacain.

Vi har evidens for minimal effektiv lokalbedøvelsesdosis (MLAD) i hofteprotesekirurgi, men MLAD for at opnå kirurgisk anæstesi til operativ fiksering af FNF er stadig ukendt. Det ville dog være gavnligt for de patienter, som er hæmodinamitisk ustabile. En step-up/step-down-metode blev brugt med succes i regional anæstesi og også i andre områder af anæstesi.

Hos gravide kvinder, hvor spinalbedøvelse udføres på siden, eksisterer der signifikant sammenhæng mellem vertebrallængden målt fra cervikal 7 til iliaca creast og MLAD.

Vi foreslår at studere MLAD for kontinuerlig spinal anæstesi (CSA) til operativ fiksering af FNF.

Formål: Vi vil gerne bestemme MLAD for hyperbar 0,5% bupivacain, der kræves til CSA til den operative fiksering af FNF.

Efter etisk godkendelse og efter opnåelse af passende samtykke vil vi begynde rekruttering til undersøgelsen.

Patienterne vil ikke modtage præmedicinering før deres ankomst til operationsstuen. Alle patienter vil modtage ilt (35 % ilt Venturi ansigtsmaske) under proceduren, inklusive de første postoperative timer. Standardmonitorering inklusive kontinuerlig elektrokardiogram, ikke-invasiv automatiseret arterielt blodtryk og pulsoximetri vil blive anvendt. Patienterne vil modtage ultralydsvejledt femoral nerveblok, 15 ml 2% lignocain, før de vendes til sidestilling for lumbalpunktur. Efter antiseptisk klargøring af området vil lumbalpunktur blive udført af en erfaren senior anæstesiolog.

Subarachnoidpunktur vil blive udført med en 18-gauge Tuohy-nål ved L4-5 eller L3-4 mellemrummet ved hjælp af en midtlinjetilgang. Tre cm af et 22-gauge kateter vil blive indført cephalad gennem nålen. Startdosis er vilkårligt valgt som 1 ml 0,5 % isobar bupivacain på basis af klinisk erfaring, lokalbedøvelsen vil blive injiceret gennem kateteret over 5-10 s. Efter afslutning af injektionen forbliver patienterne i sideleje i 5 minutter og vendes derefter tilbage til liggende stilling.

Successive injektioner af 0,2 ml 0,5 % isobarisk bupivacain vil blive udført hvert 15. minut, indtil et tilfredsstillende sensorisk niveau opnås (T12).

Ved hjælp af en step-up/step-down-model vil den dosis, der bruges til følgende patienter, blive bestemt af resultatet af den foregående intrathekale blok. I tilfælde af svigt af startdosis, når der er behov for at indgive ekstra dosis lokalbedøvelse efter 15 minutter, øges startdosis med 0,1 ml. Omvendt vil spinal succes resultere i en reduktion af dosis med 0,1 ml.

Ikke-invasive automatiserede blodtryks- og pulsmålinger vil blive registreret før spinalbedøvelsen (baseline) og hvert tredje minut efter afslutningen af ​​lokalbedøvelsesindsprøjtning indtil afslutningen af ​​operationen.

Hypotension er defineret som et fald på mere end 20 % fra baseline systolisk arterielt blodtryk (SAP). Alvorlig hypotension er defineret som et fald i SAP på mere end 30 % af basislinjeværdien. Hypotension vil blive behandlet med IV bolus af efedrin 6 mg, hvis hjertefrekvensen er under 60/minut eller phenylephrin 100 mikrogram, hvis hjertefrekvensen er over 60/min.

I tilfælde af svigt eller utilstrækkelig blokering vil der blive udført generel anæstesi. En blindet observatør vil vurdere dermatomniveauet af sensorisk blokade med en iskold test (ethylchloridspray) bilateralt efter injektion af lokalbedøvelsen. Blokvurdering vil blive udført med 15 minutters intervaller op til 45 minutter efter afslutning af den indledende intrathekale injektion. Den modificerede Bromage-skala (0 - ikke-motorisk blokering; 1" hoftefleksion med forlænget ben blokeret, 2-knæfleksion blokeret, 3-komplet motorblok) vil blive brugt til graden af ​​motorisk blokering bilateralt. Sensorisk funktion vil blive bedømt som værende til stede eller fraværende. Kirurgisk anæstesi er defineret som en med manglende forståelse af kuldefornemmelse. Det tidsinterval, hvor kirurgisk anæstesi opnås, vil blive noteret. Total spinal anæstesisvigt er defineret som fravær af kirurgisk anæstesi efter 45 min.

Antallet af hypotensive episoder, total vasopressor administreret og iv. væskeinfunderet vil blive registreret. Katetre i CSA-gruppen blev fjernet efter operationen.

Alle patienter vil modtage 1 g intravenøs paracetamol og 75 mg diclofenacnatrium under operationen. Postoperativ analgesi vil bestå af 1 g oral paracetamol hver 6. time og 75 mg diclofenacnatrium to gange dagligt i 72 timer efter operationen. Oxycodon 5 mg vil blive ordineret til redningsanalgesi efter spinal anæstesi-regression.

Regler for studiestop

Baseret på tidligere ikke-sandsynlighedssekventiel dosering, op-og-ned-dosisfindende undersøgelser med lignende binære resultater. Vi estimerer, at der kræves mindst fem uafhængige negative positive op-og-ned-afbøjninger for at beregne MLAD.