Estudo de determinação de dose para anestesia espinhal contínua

A fratura do colo do fêmur (FNF) é uma causa comum de internação hospitalar em pacientes idosos e requer fixação cirúrgica. A raquianestesia (AR) é uma das opções, desde 1899, quando Bier descreveu a primeira administração, essa técnica passou por muitas mudanças. A raquianestesia tem a vantagem definitiva de que o bloqueio profundo do nervo pode ser produzido em uma grande parte do corpo pela injeção relativamente simples de uma pequena quantidade de anestésico local. Embora em alguns casos SA de injeção única seja contra-indicado ou possa ter efeitos colaterais hemodinâmicos graves. Em pacientes idosos submetidos ao reparo de fratura de quadril, a raquianestesia contínua (CSA) fornece menos episódios de hipotensão e hipotensão grave em comparação com uma única injeção intratecal de 7,5 mg de bupivacaína.

Temos evidências de dose mínima efetiva de anestésico local (MLAD) em cirurgia de substituição do quadril, mas MLAD para obter anestesia cirúrgica para fixação cirúrgica de FNF ainda é desconhecido. No entanto, seria benéfico para aqueles pacientes hemodinamicamente instáveis. Uma metodologia step-up/step-down foi usada com sucesso em anestesia regional e também em outras áreas de anestesia.

Em mulheres grávidas nas quais a raquianestesia é realizada lateralmente, existe uma correlação significativa entre o comprimento vertebral medido da cervical 7 até a crista ilíaca e o MLAD.

Propomos estudar o MLAD para raquianestesia contínua (CSA) para a fixação operatória de FNF.

Objetivos: Gostaríamos de determinar o MLAD de bupivacaína hiperbárica a 0,5% necessária para CSA para a fixação cirúrgica de FNF.

Após a aprovação ética e obtido o consentimento apropriado, iniciaremos o recrutamento para o estudo.

Os pacientes não receberão pré-medicação antes de sua chegada à sala de cirurgia. Todos os pacientes receberão oxigênio (máscara facial Venturi de oxigênio a 35%) durante o procedimento, incluindo as primeiras horas de pós-operatório. Monitoramento padrão incluindo eletrocardiograma contínuo, pressão arterial não invasiva automatizada e oximetria de pulso será aplicado. Os pacientes receberão bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassom, 15 ml de lidocaína a 2% antes de serem virados para a posição lateral para punção lombar. Após o preparo antisséptico da área, a punção lombar será realizada por um anestesiologista sênior experiente.

A punção subaracnóidea será realizada com uma agulha Tuohy de calibre 18 no interespaço L4-5 ou L3-4 usando uma abordagem da linha média. Três cm de um cateter de calibre 22 serão introduzidos cefálica através da agulha. A dose inicial é escolhida arbitrariamente como 1 ml de bupivacaína isobárica a 0,5% com base na experiência clínica, o anestésico local será injetado através do cateter durante 5-10 s. Após a conclusão da injeção, os pacientes permanecem em decúbito lateral por 5 minutos e, em seguida, retornam à posição supina.

Injeções sucessivas de 0,2 ml de bupivacaína 0,5% isobárica serão realizadas a cada 15 min até que um nível sensorial satisfatório seja obtido (T12).

Usando um modelo step-up/step-down, a dose usada para os pacientes seguintes será determinada pelo resultado do bloqueio intratecal anterior. No caso de falha da dose inicial quando houver necessidade de administração de dose extra de anestésico local após 15 minutos, a dose inicial será aumentada em 0,1 ml. Por outro lado, o sucesso espinhal resultará em uma redução na dose de 0,1 ml.

Medições automáticas não invasivas de pressão arterial e frequência cardíaca serão registradas antes da raquianestesia (linha de base) e a cada três minutos após o término da injeção do anestésico local até o final da cirurgia.

A hipotensão é definida como uma diminuição de mais de 20% da pressão arterial sistólica (PAS) basal. A hipotensão grave é definida como uma diminuição da PAS superior a 30% do valor basal. A hipotensão será tratada com bolus IV de efedrina 6 mg se a frequência cardíaca for inferior a 60/minutos ou fenilefrina 100 microgramas se a frequência cardíaca for superior a 60/minutos.

Em caso de falha ou bloqueio insuficiente, será realizada anestesia geral. Um observador cego avaliará o nível de bloqueio sensorial do dermátomo com um teste de gelo (spray de cloreto de etila) bilateralmente após a injeção do anestésico local. A avaliação em bloco será realizada em intervalos de 15 minutos até 45 minutos após a conclusão da injeção intratecal inicial. A escala modificada de Bromage (0 - bloqueio não motor; 1" flexão de quadril com perna estendida bloqueada, 2-flexão de joelho bloqueada, 3-bloqueio motor completo) será usada para o grau de bloqueio motor bilateralmente. A função sensorial será pontuada como presente ou ausente. A anestesia cirúrgica é definida como ausência de apreciação da sensação de frio. O intervalo de tempo em que a anestesia cirúrgica é alcançada será anotado. A falha total da raquianestesia é definida como ausência de anestesia cirúrgica em 45 minutos.

O número de episódios hipotensivos, vasopressor total administrado e o iv. fluido infundido será registrado. Cateteres no grupo CSA foram removidos após a cirurgia.

Todos os pacientes receberão 1 g de paracetamol intravenoso e 75 mg de diclofenaco sódico durante a cirurgia. A analgesia pós-operatória consistirá em 1 g de paracetamol oral a cada 6 horas e 75 mg de diclofenaco sódico duas vezes ao dia por 72 horas após a cirurgia. Oxicodona 5 mg será prescrita para analgesia de resgate após regressão da raquianestesia.

Regras de interrupção do estudo

Com base em dosagem sequencial não probabilística anterior, estudos de descoberta de dose para cima e para baixo com resultados binários semelhantes. Estamos estimando que um mínimo de cinco deflexões independentes negativas positivas para cima e para baixo são necessárias para calcular o MLAD.