Dosefinnende studie for kontinuerlig spinal anestesi

Lårhalsbrudd (FNF) er en vanlig årsak til sykehusinnleggelse hos eldre pasienter og krever operativ fiksering. Spinal anestesi (SA) er et av alternativene, siden 1899 da Bier beskrev første administrasjon har denne teknikken gjennomgått mange endringer. Spinal anestesi har den definitive fordelen at dyp nerveblokk kan produseres i en stor del av kroppen ved relativt enkel injeksjon av en liten mengde lokalbedøvelse. Selv om SA i noen tilfeller er kontraindisert eller kan ha alvorlige hemodynamiske bivirkninger. Hos eldre pasienter som gjennomgår reparasjon av hoftebrudd, gir kontinuerlig spinal anestesi (CSA) færre episoder med hypotensjon og alvorlig hypotensjon sammenlignet med en enkelt intratekal injeksjon med 7,5 mg bupivakain.

Vi har bevis på minimum effektiv lokalbedøvelsesdose (MLAD) ved hofteprotesekirurgi, men MLAD for å oppnå kirurgisk anestesi for operativ fiksering av FNF er fortsatt ukjent. Det vil imidlertid være fordelaktig for de pasientene som er hemodinamisk ustabile. En step-up/step-down metodikk ble brukt med suksess i regional anestesi og også i andre områder av anestesi.

Hos gravide kvinner hvor spinalbedøvelse utføres på siden, eksisterer det signifikant korrelasjon mellom vertebral lengde målt fra cervical 7 til iliac creast og MLAD.

Vi foreslår å studere MLAD for kontinuerlig spinal anestesi (CSA) for operativ fiksering av FNF.

Mål: Vi ønsker å bestemme MLAD for hyperbarisk 0,5 % bupivakain som kreves for CSA for operativ fiksering av FNF.

Etter etisk godkjenning og etter å ha innhentet passende samtykke vil vi starte rekruttering til studien.

Pasienter vil ikke motta premedisinering før de kommer til operasjonssalen. Alle pasienter vil få oksygen (35 % oxgen Venturi ansiktsmaske) under prosedyren, inkludert de første postoperative timene. Standard overvåking inkludert kontinuerlig elektrokardiogram, ikke-invasiv automatisert arterielt blodtrykk og pulsoksymetri vil bli brukt. Pasienter vil få ultralydveiledet femoral nerveblokk, 15 ml 2 % lignokain før de vendes til sidestilling for lumbalpunksjon. Etter antiseptisk klargjøring av området vil lumbalpunksjon utføres av en erfaren senioranestesilege.

Subaraknoidalpunksjon vil bli utført med en 18-gauge Tuohy-nål ved L4-5 eller L3-4 mellomrom ved bruk av en midtlinjetilnærming. Tre cm av et 22-gauge kateter vil bli introdusert cephalad gjennom nålen. Startdosen er vilkårlig valgt som 1 ml 0,5 % isobarisk bupivakain på grunnlag av klinisk erfaring, lokalbedøvelsen vil bli injisert gjennom kateteret i løpet av 5-10 s. Etter fullført injeksjon forblir pasientene i sideleie i 5 minutter og vil deretter returneres til liggende stilling.

Suksessive injeksjoner av 0,2 ml 0,5 % isobarisk bupivakain vil bli utført hvert 15. minutt inntil et tilfredsstillende sensorisk nivå er oppnådd (T12).

Ved å bruke en step-up/step-down-modell vil dosen som brukes for å følge pasienter bli bestemt av utfallet av den foregående intratekale blokken. Ved svikt i startdosen når det er behov for å gi ekstra dose lokalbedøvelse etter 15 minutter, vil startdosen økes med 0,1 ml. Omvendt vil spinal suksess resultere i en reduksjon i dose med 0,1 ml.

Ikke-invasive automatiserte blodtrykks- og hjertefrekvensmålinger vil bli registrert før spinalbedøvelsen (baseline) og hvert tredje minutt etter slutten av lokalbedøvelsesinjeksjon til slutten av operasjonen.

Hypotensjon er definert som en reduksjon på mer enn 20 % fra baseline systolisk arterielt blodtrykk (SAP). Alvorlig hypotensjon er definert som en reduksjon i SAP med mer enn 30 % av baseline-verdien. Hypotensjon vil bli behandlet med IV bolus av efedrin 6 mg hvis hjertefrekvensen er under 60/minutt eller fenylefrin 100 mikrogram hvis hjertefrekvensen er over 60/minutt.

Ved svikt eller utilstrekkelig blokkering vil generell anestesi bli utført. En blindet observatør vil vurdere dermatomnivået av sensorisk blokade med en iskald test (etylkloridspray) bilateralt etter injeksjon av lokalbedøvelsen. Blokkevurdering vil bli utført med 15 minutters intervaller opptil 45 minutter etter fullføring av den første intratekale injeksjonen. Den modifiserte Bromage-skalaen (0 - ikke-motorisk blokk; 1" hoftefleksjon med forlenget ben blokkert, 2-knefleksjon blokkert, 3-komplett motorblokk) vil bli brukt for graden av motorisk blokkering bilateralt. Sensorisk funksjon vil bli vurdert til å være tilstede eller fraværende. Kirurgisk anestesi er definert som en med manglende forståelse av kuldefølelse. Tidsintervallet hvor kirurgisk anestesi oppnås vil bli notert. Total spinal anestesisvikt er definert som fravær av kirurgisk anestesi etter 45 min.

Antall hypotensive episoder, total vasopressor administrert og iv. infundert væske vil bli registrert. Katetre i CSA-gruppen ble fjernet etter operasjonen.

Alle pasienter vil få 1 g intravenøs paracetamol og 75 mg diklofenaknatrium under operasjonen. Postoperativ analgesi vil bestå av 1 g oral paracetamol hver 6. time og 75 mg diklofenaknatrium to ganger daglig i 72 timer etter operasjonen. Oksykodon 5 mg vil bli foreskrevet for redningsanalgesi etter spinal anestesi-regresjon.

Regler for å stoppe studier

Basert på tidligere ikke-sannsynlighetssekvensiell dosering, opp-og-ned-dosefunnstudier med lignende binære utfall. Vi anslår at det kreves minimum fem uavhengige negative positive opp-og-ned-avbøyninger for å beregne MLAD.