Jatkuvan spinaalipuudutuksen annosmääritystutkimus

Murtunut reisiluun kaula (FNF) on yleinen syy sairaalahoitoon iäkkäillä potilailla ja vaatii operatiivista kiinnitystä. Spinaalianestesia (SA) on yksi vaihtoehdoista, sillä vuodesta 1899 lähtien, jolloin Bier kuvaili ensimmäisen annon, tämä tekniikka on käynyt läpi monia muutoksia. Spinaalpuudutuksella on se ehdoton etu, että suuressa osassa kehoa voidaan saada aikaan syvä hermotukos suhteellisen yksinkertaisella injektiolla pientä paikallispuudutusainetta. Vaikka joissakin tapauksissa kertapistos SA on vasta-aiheinen tai sillä voi olla vakavia hemodynaamisia sivuvaikutuksia. Iäkkäillä potilailla, joille tehdään lonkkamurtuman korjaus, jatkuva spinaalianestesia (CSA) aiheuttaa vähemmän hypotensiota ja vaikeaa hypotensiota verrattuna 7,5 mg:n bupivakaiinin kertainjektioon.

Meillä on näyttöä vähimmäistehokkaasta paikallispuudutuksen annoksesta (MLAD) lonkan tekonivelleikkauksessa, mutta MLAD-menetelmää kirurgisen anestesian saavuttamiseksi FNF:n operatiiviseen kiinnitykseen ei vielä tunneta. Siitä olisi kuitenkin hyötyä potilaille, jotka ovat hemodynaamisesti epävakaita. Aluepuudutuksessa ja myös muilla anestesian alueilla käytettiin menestyksekkäästi step-up/step-down -menetelmää.

Raskaana olevilla naisilla, joille spinaalipuudutus tehdään kyljessä, on olemassa merkittävä korrelaatio nikaman pituuden, mitattuna kohdunkaulan 7:stä suoliluun rintakehään, ja MLAD:n välillä.

Ehdotamme jatkuvan spinaalipuudutuksen (CSA) MLAD:n tutkimista FNF:n operatiiviseen kiinnittämiseen.

Tavoitteet: Haluamme määrittää hyperbarisen 0,5 % bupivakaiinin MLAD:n, joka tarvitaan CSA:lle FNF:n operatiiviseen kiinnittymiseen.

Eettisen hyväksynnän ja asianmukaisen suostumuksen saatuamme aloitamme rekrytoinnin tutkimukseen.

Potilaat eivät saa esilääkitystä ennen leikkaussaliin saapumista. Kaikki potilaat saavat happea (35 % oxgen Venturi -naamari) toimenpiteen aikana, mukaan lukien ensimmäiset leikkauksen jälkeiset tunnit. Käytetään vakioseurantaa, mukaan lukien jatkuva elektrokardiogrammi, ei-invasiivinen automaattinen valtimoverenpaine ja pulssioksimetria. Potilaat saavat ultraääniohjatun reisiluun hermosalpauksen, 15 ml 2 % lignokaiinia ennen kuin heidät käännetään sivuasentoon lannepunktiota varten. Alueen antiseptisen valmistuksen jälkeen kokenut vanhempi anestesiologi suorittaa lannepunktion.

Subaraknoidaalipunktio suoritetaan 18 gaugen Tuohy-neulalla L4-5- tai L3-4-välitilassa käyttäen keskiviivaa. Kolme senttimetriä 22 gaugen katetria viedään neulan läpi. Aloitusannos valitaan mielivaltaisesti kliinisen kokemuksen perusteella 1 ml 0,5 % isobarista bupivakaiinia, paikallispuudutusaine ruiskutetaan katetrin kautta 5-10 sekunnin kuluessa. Injektion jälkeen potilaat pysyvät kyljellään 5 minuutin ajan, minkä jälkeen heidät palautetaan makuuasentoon.

Peräkkäiset 0,2 ml:n injektiot 0,5-prosenttista isobaarista bupivakaiinia annetaan 15 minuutin välein, kunnes saavutetaan tyydyttävä sensorinen taso (T12).

Käytettäessä nosto-/asennusmallia seuraaville potilaille käytettävä annos määräytyy edeltävän intratekaalisen blokauksen tuloksen perusteella. Jos aloitusannos epäonnistuu ja on tarpeen antaa ylimääräinen paikallispuudutusannos 15 minuutin kuluttua, aloitusannosta suurennetaan 0,1 ml. Päinvastoin, selkärangan menestys johtaa annoksen pienenemiseen 0,1 ml:lla.

Noninvasiiviset automatisoidut verenpaine- ja sykemittaukset tallennetaan ennen spinaalipuudutusta (perustaso) ja joka kolmas minuutti paikallispuudutuksen päätyttyä leikkauksen loppuun asti.

Hypotensio määritellään yli 20 %:n laskuksi lähtötilanteesta systolisesta valtimoverenpaineesta (SAP). Vaikea hypotensio määritellään SAP:n laskuksi yli 30 % perusarvosta. Hypotensiota hoidetaan suonensisäisillä boluksilla efedriiniä 6 mg, jos syke on alle 60/minuutti tai fenyyliefriinillä 100 mikrogrammaa, jos syke on yli 60/min.

Epäonnistumisen tai riittämättömän tukostapauksen sattuessa suoritetaan yleisanestesia. Sokeutunut tarkkailija arvioi aistinvaraisen salpauksen dermatomin tason jääkylmällä testillä (etyylikloridisuihke) molemmin puolin paikallispuudutuksen injektion jälkeen. Lohkon arviointi suoritetaan 15 minuutin välein aina 45 minuutin välein ensimmäisen intratekaalisen injektion jälkeen. Modifioitua Bromage-asteikkoa (0 - ei-motorinen salpa; 1" lonkan koukistus pidennetyllä jalalla tukossa, 2-polven koukistus estetty, 3-täydellinen motorinen lohko) käytetään motorisen blokauksen asteeseen kahdenvälisesti. Sensorinen toiminta pisteytetään joko läsnä tai poissa. Kirurginen anestesia määritellään kylmän tunteen puuttumiseksi. Aikaväli, jonka kuluessa kirurginen anestesia saavutetaan, merkitään muistiin. Täydellinen spinaalipuudutuksen epäonnistuminen määritellään kirurgisen anestesian puuttumisena 45 minuutin kohdalla.

Hypotensiivisten jaksojen lukumäärä, annettu vasopressori kokonaismäärä ja iv. infusoitu neste tallennetaan. CSA-ryhmän katetrit poistettiin leikkauksen jälkeen.

Kaikki potilaat saavat 1 g suonensisäistä parasetamolia ja 75 mg diklofenaakkinatriumia leikkauksen aikana. Leikkauksen jälkeinen analgesia koostuu 1 g:sta oraalista parasetamolia 6 tunnin välein ja 75 mg:sta diklofenaakkinatriumia kahdesti vuorokaudessa 72 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. Oxycodone 5 mg määrätään pelastuskivunlievitykseen spinaalipuudutuksen regression jälkeen.

Opiskelun keskeyttämissäännöt

Perustuu aikaisempiin ei-todennäköisyyteen perustuviin peräkkäisiin annosteluihin, annoksen ylös- ja alaspäin löytämiseen, joilla on samanlaiset binaariset tulokset. Arvioimme, että MLAD:n laskemiseen tarvitaan vähintään viisi riippumatonta negatiivista positiivista ylös- ja alaspoikkeamaa.