腹部手術を受ける患者の術後鎮痛のための両側胸部傍脊椎ブロックと胸部硬膜外鎮痛の比較

開腹術による待機的腸手術が予定され、胸部傍脊椎または硬膜外鎮痛のいずれかを受けるのに適していると見なされた、ASA身体状態1〜3の合計70人の患者が研究に含まれます。 募集は術前クリニックで行います。 研究への参加に対する書面によるインフォームドコンセントは、手術の少なくとも2時間前に、入院前クリニックまたは準備エリアへの訪問時に取得されます。 それらは、クローズド エンベロープ システムを使用して、ブロック手順の前に 2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 すべての患者は、0 から 10 のスケールで VRS スコアに関して教育されます。ここで、0 は痛みがなく、10 はこれまでに経験した中で最悪の痛みです。 すべての患者は、ナプロキセン、ガバペンチン、アセトアミノフェンを使用した周術期のマルチモーダル鎮痛を受けます。

すべてのブロックは、標準的な監視、無菌予防措置、およびフェンタニルとミダゾラムによる滴定静脈内鎮静を使用して、ブロックルームで実行されます。 ブロックのパフォーマンス中は、麻酔科医 1 名とアシスタント 1 名が同席します。 機器を取り扱う必要があるため、これらのスタッフが盲目になることはありません。 すべての患者は酸素補給を受けます。

グループ 1: グループ 1 は、カテーテル合同 TEA を受け取ります。 超音波を使用してカテーテルを挿入し、レベルと、T7 と T9 の間に硬膜外カテーテルを挿入するのに最適なスペースを評価します。 硬膜外腔は、抵抗喪失法を使用して識別されます。 5mcg/mL のエピネフリンを含む 3mL の 2% リドカインを使用して、カテーテルの血管内および髄腔内留置を除外するための試験投与後、最初のブロックは 0.25% ブピバカイン 5 mL で行われ、続いて確立するために 5 分ごとに 3 mL アリコートが投与されます。 T8 と T12 の間のブロック。 注入は、10 μg/mL のジラウジドを含む 0.1 % ブピバカインを 8 mL/時間で開始し、72 時間継続します。 追加の看護師は、疼痛管理に必要な場合は、硬膜外カテーテルを介して 5 ～ 10 mL の標準溶液を 6 時間ごとにボーラス投与し、続いて基礎注入速度を最大 14 mL/hr まで増加させることができます。 患者は、この病院の標準的な慣行に従って、20 分ごとに 3 mL の標準注入液 (PCEA) の追加のボーラスを自己投与することが許可されます。 ブロックを開始する時間と失敗が文書化されます。 ブロックが失敗した場合、患者はジラウジドを含む静脈内PCAを受け、患者は有効性データの研究から除外されます。

グループ 2 には、超音波を使用して両側 PVB カテーテルが挿入されます。 患者は腹臥位になり、グループ1と同様の静脈内鎮静を受けます。 T8 脊椎が識別され、腰部から数えてマークされます。 高周波線形超音波プローブは、T8/9 肋間腔に配置され、横突起と胸膜がフィールドにあり、内部肋間膜もあります。 (棘突起の外側約 2.5 cm) 超音波ガイダンスと面内アプローチを使用して、延長チューブを介して 0.5% ロピバカイン 15 mL に接続された 17 ゲージ Tuohy 針を挿入して、内肋間膜に穴を開けます。 局所麻酔薬の注射は、胸膜を押しのけ、針の位置の終点となります (調査機関における現在の標準的な手法)。 湾曲したピグテール カテーテルを胸膜外への送達を観察しながら挿入し、胸膜のさらなる動きを観察しながら、さらに 5 mL の局所麻酔薬を注入します。 反対側の同じレベルで同様の手順が行われます。 カテーテルは皮膚に固定され、ダーマボンドとテガダームで覆われます。 これに続いて、術後72時間、各カテーテルを介して0.2%のロピバカインを7ml/hrの速度で注入する。 彼らはまた、6分間のロックアウトで0.2mgの用量でジラウジドによる静脈内患者制御鎮痛を受けます。 追加の看護師による 5 ～ 10 mL のロピバカイン 0.2% のボーラス投与は、パラベテブラ カテーテルを介して 6 時間ごとに最大の痛みの側に許可されます。 カテーテルの位置は、造影剤 (Isovue: 2 mL) の注入後、ルーチンの術後胸部 X 線で確認されます。 感覚ブロックの程度は、最初の注射の 15 分後、患者を手術室に移動する前に記録されます。 ブロックを開始する時間と失敗率が記録されます。

LA注射前後の傍脊椎腔のUS像（IIM：内肋間膜、TP：横突起、LA：局所麻酔薬）

監視目的で動脈ラインが手術室に挿入されるとすぐに、血漿ロピバカイン濃度を測定するために 10 mL の血液が採取されます。 この測定は、定期的な術後の動脈血ガス分析とともに、PACU に到着したときに繰り返されます。 血漿ロピバカインレベルは、術後1日目の午前6時に測定され、通常の術後血液検査とともに採血されます（静脈サンプル）

局所麻酔薬注射の30分後にブロックを確立できなかった場合は、ブロック失敗と見なされ、患者は研究の有効性部分から除外されます。 これらの患者は、静脈内患者管理鎮痛を受ける。 ブロックの有効性とレベルが確認されたら、フェンタニル 2～3µg/Kg、プロポフォール 2mg/kg、ロクロニウム 0.8～1.0 を使用した標準化された全身麻酔下で、患者を手術室に移動させます。 mg/kg の挿管に続いて、空気と酸素の混合物中のデスフルランで維持します。 必要に応じて血管収縮剤（エフェドリンおよびフェニレフリン）を投与して血行動態を制御し、使用した総用量を記録します。

患者は、手術直後の安静時および咳/活動中の痛み、最初の2時間は15分ごと、その後は硬膜外カテーテルまたはブロックカテーテルの除去後24時間まで6時間ごとに評価されます。 PACU で VRS スコアが 5/10 よりも高い患者は、硬膜外または PVB でのボーラス投与とは別に、痛みが 3/10 のスコアに落ち着くまで、ヒドロモルフォン 0.2 mg を 5 分ごとに静注することもできます。 吐き気はカテゴリスケール（なし、軽度、中等度、重度）を使用して記録され、そう痒スコアは12時間ごとに記録されます（カテゴリスケール、なし、軽度、中度、重度）。 腸音の開始までの時間、最初の放屁までの時間、および最初の排便までの時間も、時間 0 を PACU への到着時間として記録します。 術後の血行動態の変化、血圧、尿量を 6 時間ごとに記録します。 有意な低血圧の期間は、看護チャートから計算されます。有意な低血圧は、収縮期血圧が 90 mm Hg 未満です。 患者の満足度は、0 が完全に不満で、100 が完全に満足している視覚的なアナログ スケールで記録されます。 局所麻酔薬毒性、創傷感染、裂開、尿閉、認知機能障害、神経障害などの有害事象が前向きに収集されます。 両方のテクニックの失敗率と試行回数も記録されます。

これは、腸手術における両側 PVB の有効性を文書化するための非盲検研究です。 結果が有望であれば、研究者は現在の研究に続いて二重盲検研究を行う予定です. 2 番目の懸念は、2 つの異なる局所麻酔薬が 2 つの手足に使用されているが、注入には等鎮痛濃度で使用されていることです。