Kahdenvälisen rintakehän paravertebraalitukoksen vertailu rintakehän epiduraaliseen kivunlievitykseen leikkauksen jälkeisessä analgesiassa potilailla, joille tehdään vatsaleikkaus

Tutkimukseen osallistuu yhteensä 70 potilasta, joiden ASA-fyysinen tila on 1-3 ja joille on suunniteltu laparotomialla tehty elektiivinen suolileikkaus ja jotka katsotaan sopiviksi joko rintakehän paravertebraaliseen tai epiduraaliseen analgesiaan. Rekrytointi tapahtuu preoperatiivisessa klinikassa. Kirjallinen tietoinen suostumus tutkimukseen osallistumiseen hankitaan vastaanottokäynnillä tai valmistelualueella vähintään 2 tuntia ennen leikkausta. Heidät satunnaistetaan yhteen kahdesta ryhmästä ennen lohkomenettelyä suljetussa kirjekuoressa. Kaikki potilaat koulutetaan koskien VRS-pisteitä asteikolla 0-10, jossa 0 on ei kipua ja 10 on pahin koskaan koettu kipu. Kaikki potilaat saavat perioperatiivista multimodaalista analgesiaa naprokseenilla, gabapentiinillä ja asetaminofeenilla.

Kaikki salpaukset suoritetaan korttelihuoneessa käyttämällä tavanomaista seurantaa, steriilejä varotoimia ja titrattua suonensisäistä sedaatiota fentanyylillä ja midatsolaamilla. Lohkon aikana paikalla on yksi anestesialääkäri ja yksi avustaja. Laitteiden käsittelyn välttämättömyyden vuoksi tätä henkilökuntaa ei sokeeta. Kaikki potilaat saavat lisähappea.

Ryhmä 1: Ryhmä 1 saa katetrin kongruentti TEA:ta. Katetrit asetetaan ultraäänellä tason arvioimiseksi sekä parhaan tilan epiduraalikatetrin asettamiseen T7:n ja T9:n väliin. Epiduraalitila tunnistetaan resistenssihäviötekniikalla. Testiannoksen jälkeen katetrin suonensisäisen ja intratekaalisen sijoittamisen poissulkemiseksi käyttäen 3 ml 2 % lidokaiinia ja 5 mikrogrammaa/ml epinefriiniä, ensimmäinen salpaus tehdään 0,25 % bupivakaiinilla 5 ml, minkä jälkeen annetaan 3 ml:n alikvootit 5 minuutin välein. lohko välillä T8 ja T12. Infuusio aloitetaan nopeudella 8 ml/tunti 0,1 % bupivakaiinilla ja 10 mikrogrammaa/ml dilaudidia ja sitä jatketaan 72 tuntia. Sairaanhoitajan antamat 5–10 ml:n lisäbolukset standardiliuosta sallitaan epiduraalikatetrin kautta 6 tunnin välein, jos niitä tarvitaan kivun hallintaan, minkä jälkeen perusinfuusionopeutta nostetaan enintään 14 ml/h asti. Potilaat voivat itse antaa 3 ml:n lisäboluksia vakioinfusoinnista 20 minuutin välein (PCEA) tämän sairaalan vakiokäytännön mukaisesti. Eston aloitusaika ja viat dokumentoidaan. Jos esto epäonnistuu, potilaat saavat laskimonsisäistä PCA:ta dilaudidilla ja potilas jätetään pois tutkimuksesta tehokkuustietojen vuoksi.

Ryhmälle 2 asetetaan kahdenväliset PVB-katetrit ultraäänellä. Potilaat ovat makuuasennossa ja saavat laskimonsisäistä sedaatiota, joka on samanlainen kuin ryhmä 1. T8-selkäranka tunnistetaan ja merkitään lannealueelta laskettuna. Korkeataajuinen lineaarinen ultraäänianturi sijoitetaan kylkiluidenväliseen T8/9-tilaan, jossa poikittaisprosessi ja keuhkopussi ovat kentällä sekä sisäinen kylkiluiden välinen kalvo. (noin 2,5 cm sivusuunnassa spinous-prosessiin nähden) Ultraääniohjausta ja tasossa olevaa lähestymistapaa käyttämällä 17 gaugen Tuohy-neula, joka on liitetty 15 ml:aan 0,5-prosenttista ropivakaiinia jatkoletkun kautta, työnnetään sisäisten kylkiluiden väliseen kalvoon. Paikallispuudutusaineen injektio työntää keuhkopussin pois, mikä on neulan asennon päätepiste (nykyinen standarditekniikka tutkijalaitoksessa). Kaareva sappikatetri asetetaan ja tarkkaillaan sen kulkua keuhkopussin ulkopuolisesti, ja lisää 5 ml paikallispuudutetta ruiskutetaan samalla kun tarkkaillaan keuhkopussin liikettä. Samanlainen menettely suoritetaan kontralateraaliselle puolelle samalla tasolla. Katetri kiinnitetään ihoon ja peitetään dermabondilla ja tegadermilla. Tämän jälkeen 0,2 % ropivakaiinia infusoidaan 7 mlLh nopeudella kunkin katetrin kautta seuraavan 72 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. He saavat myös suonensisäisen potilaan kontrolloidun kivunlievityksen dilaudidilla 0,2 mg:n annoksella 6 minuutin kuluttua. Ylimääräiset sairaanhoitajan bolukset 5-10 ml ropivakaiinia 0,2 % paravetebraalisten katetrien kautta sallitaan 6 tunnin välein suurimman kivun puolelle. Katetrin asento varmistetaan rutiininomaisessa postoperatiivisessa rintakehän röntgenkuvassa varjoaineinjektion jälkeen (Isovue: 2 ml). Sensorisen tukoksen laajuus dokumentoidaan 15 minuuttia ensimmäisen injektion jälkeen ja ennen potilaan siirtämistä OR-hoitoon. Eston aloitusaika ja epäonnistumisprosentti dokumentoidaan.

US-kuva paravertebraalisesta tilasta ennen LA-injektiota ja sen jälkeen (IIM: sisäinen kylkiluiden välinen kalvo; TP: poikittainen prosessi; LA: paikallispuudutus)

Heti kun valtimolinja asetetaan leikkaussaliin seurantaa varten, otetaan 10 ml verta plasman ropivakaiinipitoisuuden mittaamista varten. Tämä mittaus toistetaan PACU:hun saapumisen yhteydessä rutiininomaisen postoperatiivisen valtimoverikaasuanalyysin kanssa. Plasman ropivakaiinitaso mitataan leikkauksen jälkeisenä päivänä 1 klo 6.00 ja veri otetaan rutiininomaisen postoperatiivisen verikokeen (laskimonäyte) kanssa.

Tapaukset, joissa estoa ei saada aikaan 30 minuuttia paikallispuudutuksen injektion jälkeen, katsotaan eston epäonnistumiseksi ja potilas suljetaan pois tutkimuksen tehokkuusosasta. Nämä potilaat saavat laskimonsisäistä potilasohjattua analgesiaa. Kun eston teho ja taso on varmistettu, potilas siirretään leikkaussaliin leikkaukseen standardoidussa yleisanestesiassa fentanyylillä 2-3µg/kg, propofolilla 2 mg/kg ja rokuroniumilla 0,8-1,0 mg/kg intubaatioon, jota seuraa ylläpito desfluraanilla ilma-happiseoksessa. Vasopressoreita (efedriini ja fenyyliefriini) annetaan tarpeen mukaan hemodynamiikan kontrolloimiseksi ja käytetty kokonaisannos kirjataan.

Potilaiden kipu levossa ja yskiminen/aktiivisuus arvioidaan välittömästi leikkauksen jälkeen, 15 minuutin välein ensimmäisten 2 tunnin ajan ja sen jälkeen 6 tunnin välein 24 tunnin ajan epiduraali- tai blokkatetrin poistamisen jälkeen. Potilaat, joiden VRS-pisteet ovat korkeammat kuin 5/10 PACU:ssa, epiduraali- tai PVB-boluksen lisäksi voivat saada IV Hydromorfonia 0,2 mg joka 5. minuutti, kunnes kipu häviää arvoon 3/10. Pahoinvointi dokumentoidaan kategorisella asteikolla (ei mitään, lievä, kohtalainen ja vaikea), kutinapisteet kirjataan 12 tunnin välein (kategorinen asteikko, ei mitään, lievä, kohtalainen ja vaikea). Aika suolen äänien alkamiseen, aika ensimmäiseen ilmavaivat ja aika ensimmäiseen suolen liikkeeseen tallennettaisiin myös siten, että aika 0 on saapumisaika PACU:ssa. Leikkauksen jälkeiset hemodynaamiset muutokset, verenpaine ja virtsan eritys dokumentoidaan 6 tunnin välein. Merkittävän hypotension kesto lasketaan hoitokaaviosta. Merkittävä hypotensio on systolinen verenpaine alle 90 mmHg. Potilaiden tyytyväisyys dokumentoidaan visuaalisella analogisella asteikolla, jossa 0 on täysin tyytymätön ja 100 täysin tyytyväinen. Haittatapahtumat, kuten paikallispuudutteen toksisuus, haavainfektio, irtoaminen, virtsanpidätys, kognitiiviset toimintahäiriöt ja neurologiset puutteet kerätään prospektiivisesti. Sekä tekniikoiden epäonnistumisprosentti että yritysten määrä kirjataan myös.

Tämä on avoin tutkimus, joka dokumentoi kahdenvälisen PVB:n tehokkuutta suolistoleikkauksissa. Tutkijat aikovat tehdä kaksoissokkotutkimuksen tämän tutkimuksen jälkeen, jos tulokset ovat rohkaisevia. Toinen huolenaihe on, että kahta erilaista paikallispuudutusainetta käytetään kahdessa raajassa, mutta infuusion pitoisuudet ovat ekvianalgeettisia.