Confronto tra blocco paravertebrale toracico bilaterale e analgesia epidurale toracica per l'analgesia postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia addominale

Saranno inclusi nello studio un totale di 70 pazienti con stato fisico ASA da 1 a 3, programmati per chirurgia intestinale elettiva mediante laparotomia e ritenuti idonei a ricevere analgesia paravertebrale toracica o epidurale. Il reclutamento avverrà nella clinica preoperatoria. Il consenso informato scritto per la partecipazione allo studio sarà ottenuto alla visita alla clinica di prericovero o nell'area di preparazione almeno 2 ore prima dell'intervento. Saranno randomizzati in uno dei due gruppi prima della procedura di blocco utilizzando un sistema a busta chiusa. Tutti i pazienti saranno istruiti riguardo ai punteggi VRS su una scala da 0 a 10 dove 0 è nessun dolore e 10 è il peggior dolore mai provato. Tutti i pazienti riceveranno analgesia multimodale perioperatoria utilizzando naprossene, gabapentin e paracetamolo.

Tutti i blocchi verranno eseguiti nella stanza del blocco utilizzando monitoraggio standard, precauzioni sterili e sedazione endovenosa titolata con fentanil e midazolam. Durante l'esecuzione del blocco saranno presenti un anestesista e un assistente. A causa della necessità di maneggiare l'attrezzatura, questo personale non sarà accecato. Tutti i pazienti riceveranno ossigeno supplementare.

Gruppo 1: il gruppo 1 riceverà un TEA congruente al catetere. I cateteri verranno inseriti utilizzando gli ultrasuoni per valutare il livello e lo spazio migliore per inserire il catetere epidurale tra T7 e T9. Lo spazio epidurale sarà identificato utilizzando la tecnica della perdita di resistenza. Dopo una dose di prova per escludere il posizionamento intravascolare e intratecale del catetere utilizzando 3 ml di lidocaina al 2% con 5 mcg/ml di epinefrina, il blocco iniziale verrà effettuato con bupivacaina allo 0,25% 5 ml seguito da aliquote di 3 ml somministrate ogni 5 minuti per stabilire un blocco tra T8 e T12. Verrà iniziata un'infusione a 8 ml/ora con bupivacaina allo 0,1% con 10 microgrammi/ml di dilaudid e proseguita per 72 ore. Ulteriori boli somministrati dall'infermiere di 5-10 ml della soluzione standard saranno consentiti tramite il catetere epidurale ogni 6 ore se necessario per il controllo del dolore, seguiti da un aumento della velocità di infusione basale fino a un massimo di 14 ml/ora. I pazienti potranno auto-somministrarsi boli aggiuntivi di 3 ml dell'infuso standard ogni 20 minuti (PCEA) secondo la pratica standard in questo ospedale. Il tempo per avviare il blocco e gli errori saranno documentati. Se il blocco fallisce, i pazienti riceveranno PCA per via endovenosa con dilaudid e il paziente verrà escluso dallo studio per i dati sull'efficacia.

Il gruppo 2 avrà cateteri PVB bilaterali inseriti utilizzando l'ecografia. I pazienti saranno in posizione prona e riceveranno sedazione endovenosa simile al Gruppo 1. La colonna vertebrale T8 sarà identificata e contrassegnata contando dalla zona lombare. Una sonda ecografica lineare ad alta frequenza sarà posizionata nello spazio intercostale T8/9 con il processo trasverso e la pleura nel campo così come la membrana intercostale interna. (circa 2,5 cm lateralmente al processo spinoso) Utilizzando la guida ecografica e un approccio nel piano, verrà inserito un ago di Tuohy calibro 17 collegato a 15 mL di ropivacaina allo 0,5% tramite un tubo di prolunga per perforare la membrana intercostale interna. L'iniezione di anestetico locale allontanerà la pleura, che sarà il punto finale della posizione dell'ago (l'attuale tecnica standard nell'istituto degli investigatori). Verrà inserito un catetere pigtail curvo osservando la sua erogazione extrapleurica e verranno iniettati ulteriori 5 ml di anestetico locale osservando l'ulteriore movimento della pleura. Una procedura simile verrà eseguita sul lato controlaterale allo stesso livello. Il catetere sarà fissato alla pelle e coperto con dermabond e tegaderm. Successivamente, lo 0,2% di ropivacaina verrà infuso a una velocità di 7 mlLhr tramite ciascun catetere per le successive 72 ore postoperatorie. Riceveranno anche analgesia controllata dal paziente per via endovenosa con dilaudid alla dose di 0,2 mg con un blocco di 6 minuti. Saranno consentiti ulteriori boli somministrati dall'infermiere di 5-10 ml di ropivacaina 0,2% attraverso i cateteri paravetebrali ogni 6 ore al lato del dolore massimo. La posizione del catetere sarà confermata sulla radiografia del torace post-operatoria di routine dopo l'iniezione del mezzo di contrasto (Isovue: 2 mL). L'estensione del blocco sensoriale verrà documentata 15 minuti dopo l'iniezione iniziale e prima di trasferire il paziente in sala operatoria. Il tempo per avviare il blocco e il tasso di fallimento saranno documentati.

Immagine ecografica dello spazio paravertebrale prima e dopo l'iniezione LA (IIM: membrana intercostale interna; TP: processo trasverso; LA: anestetico locale)

Non appena la linea arteriosa viene inserita in sala operatoria per il monitoraggio, verranno raccolti 10 ml di sangue per misurare i livelli plasmatici di ropivacaina. Questa misurazione verrà ripetuta all'arrivo in PACU insieme all'emogasanalisi postoperatoria di routine. Il livello plasmatico di ropivacaina sarà misurato il primo giorno postoperatorio alle 6 del mattino con il sangue prelevato insieme alle analisi del sangue postoperatorie di routine (campione venoso)

I casi in cui non si riesce a stabilire un blocco 30 minuti dopo l'iniezione di anestetico locale saranno considerati come fallimento del blocco e il paziente sarà escluso dalla parte di efficacia dello studio. Questi pazienti riceveranno analgesia controllata dal paziente per via endovenosa. Una volta confermata l'efficacia e il livello del blocco, il paziente verrà trasferito in sala operatoria per l'intervento chirurgico in anestesia generale standardizzata utilizzando fentanyl 2-3µg/Kg, propofol 2 mg/kg e rocuronio 0,8-1,0 mg/kg per intubazione seguita da mantenimento con desflurano in miscela aria-ossigeno. Verranno somministrati vasopressori (efedrina e fenilefrina) secondo necessità per controllare l'emodinamica e verrà registrata la dose totale utilizzata.

I pazienti saranno valutati per dolore durante il riposo e tosse/attività immediatamente dopo l'intervento chirurgico, ogni 15 minuti per le prime 2 ore e 6 ore successive fino a 24 ore dopo la rimozione dei cateteri epidurali o di blocco. I pazienti i cui punteggi VRS sono superiori a 5/10 in PACU, oltre a ricevere un bolo nell'epidurale o PVB possono anche ricevere idromorfone EV 0,2 mg ogni 5 minuti fino a quando il dolore non si riduce a un punteggio di 3/10. La nausea sarà documentata utilizzando una scala categorica (nessuna, lieve, moderata e grave), i punteggi del prurito saranno registrati ogni 12 ore (scala categorica, nessuna, lieve, moderata e grave). Anche il tempo all'insorgenza dei suoni intestinali, il tempo al primo flatus e il tempo al primo movimento intestinale verrebbero registrati con il tempo 0 come orario di arrivo in PACU. I cambiamenti emodinamici postoperatori, la pressione sanguigna e la produzione di urina saranno documentati ogni 6 ore. La durata dell'ipotensione significativa sarà calcolata dalla cartella infermieristica, ipotensione significativa essendo pressione sistolica inferiore a 90 mm Hg. La soddisfazione del paziente sarà documentata su una scala analogica visiva dove 0 è totalmente insoddisfatto e 100 è totalmente soddisfatto. Saranno raccolti in modo prospettico eventi avversi come tossicità da anestetico locale, infezione della ferita, deiscenza, ritenzione urinaria, disfunzione cognitiva e deficit neurologici. Verranno registrati anche il tasso di fallimento di entrambe le tecniche e il numero di tentativi.

Questo è uno studio in aperto per documentare l'efficacia del PVB bilaterale negli interventi chirurgici intestinali. I ricercatori hanno in programma di eseguire uno studio in doppio cieco dopo il presente studio se i risultati sono incoraggianti. La seconda preoccupazione è che vengono utilizzati 2 anestetici locali diversi per i 2 arti ma a concentrazioni equianalgesiche per l'infusione.