Comparación del bloqueo paravertebral torácico bilateral con la analgesia epidural torácica para la analgesia posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía abdominal

Se incluirán en el estudio un total de 70 pacientes con estado físico ASA 1 a 3, programados para cirugía intestinal electiva por laparotomía y considerados aptos para recibir analgesia paravertebral torácica o epidural. El reclutamiento se realizará en la clínica preoperatoria. El consentimiento informado por escrito para la participación en el estudio se obtendrá en la visita a la clínica de preadmisión o en el área de preparación al menos 2 horas antes de la cirugía. Serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos antes del procedimiento de bloque usando un sistema de sobre cerrado. Se informará a todos los pacientes sobre las puntuaciones VRS en una escala de 0 a 10, donde 0 es sin dolor y 10 es el peor dolor experimentado. Todos los pacientes recibirán analgesia multimodal perioperatoria con naproxeno, gabapentina y paracetamol.

Todos los bloqueos se realizarán en la sala de bloqueo con monitorización estándar, precauciones estériles y sedación intravenosa titulada con fentanilo y midazolam. Durante la ejecución del bloque estarán presentes un anestesista y un asistente. Debido a la necesidad de manipular el equipo, este personal no estará cegado. Todos los pacientes recibirán oxígeno suplementario.

Grupo 1: El grupo 1 recibirá una TEA congruente con el catéter. Los catéteres se insertarán mediante ultrasonido para evaluar el nivel y el mejor espacio para insertar el catéter epidural entre T7 y T9. El espacio epidural se identificará mediante la técnica de pérdida de resistencia. Luego de una dosis de prueba para descartar colocación intravascular e intratecal del catéter con 3mL de lidocaína al 2% con 5mcg/mL de epinefrina, se realizará el bloqueo inicial con 5mL de bupivacaína al 0,25% seguido de alícuotas de 3mL administradas cada 5 minutos para establecer un bloque entre T8 y T12. Se iniciará una infusión a 8 ml/hora con bupivacaína al 0,1 % con 10 microgramos/ml de dilaudid y se continuará durante 72 horas. Se permitirán bolos adicionales administrados por enfermeras de 5-10 ml de la solución estándar a través del catéter epidural cada 6 horas si es necesario para controlar el dolor, seguido de un aumento en la velocidad de infusión basal hasta un máximo de 14 ml/h. Los pacientes podrán autoadministrarse bolos adicionales de 3 ml de la infusión estándar cada 20 minutos (PCEA) según la práctica estándar en este hospital. Se documentará el tiempo de inicio del bloqueo y las fallas. Si el bloqueo falla, los pacientes recibirán PCA intravenoso con dilaudid y el paciente será retirado del estudio para obtener datos de eficacia.

Al grupo 2 se le insertarán catéteres PVB bilaterales usando el ultrasonido. Los pacientes estarán en decúbito prono y recibirán sedación intravenosa similar al Grupo 1. Se identificará y marcará la columna T8 contando desde la zona lumbar. Se colocará una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia en el espacio intercostal T8/9 con el proceso transverso y la pleura en el campo, así como la membrana intercostal interna. (alrededor de 2,5 cm lateral a la apófisis espinosa) Mediante guía ecográfica y un abordaje en plano, se insertará una aguja Tuohy de calibre 17 conectada a 15 ml de ropivacaína al 0,5 % a través de un tubo de extensión para perforar la membrana intercostal interna. La inyección de anestésico local alejará la pleura, que será el punto final de la posición de la aguja (la técnica estándar actual en la institución de los investigadores). Se insertará un catéter pigtail curvo mientras se observa su salida extrapleuralmente y se inyectarán 5 ml adicionales de anestésico local mientras se observa el movimiento adicional de la pleura. Se realizará un procedimiento similar en el lado contralateral al mismo nivel. El catéter se asegurará a la piel y se cubrirá con dermabond y tegaderm. Después de esto, se infundirá ropivacaína al 0,2 % a razón de 7 ml/h a través de cada catéter durante las próximas 72 horas después de la operación. También recibirán analgesia intravenosa controlada por el paciente con dilaudid a una dosis de 0,2 mg con un bloqueo de 6 minutos. Se permitirán bolos adicionales administrados por enfermeras de 5-10 ml de ropivacaína al 0,2 % a través de los catéteres paravetebrales cada 6 horas hasta el lado del dolor máximo. La posición del catéter se confirmará en la radiografía de tórax postoperatoria de rutina después de la inyección de contraste (Isovue: 2 ml). La extensión del bloqueo sensorial se documentará 15 minutos después de la inyección inicial y antes de trasladar al paciente al quirófano. Se documentará el tiempo para iniciar el bloqueo y la tasa de falla.

Imagen de US del espacio paravertebral antes y después de la inyección de LA (IIM: membrana intercostal interna; TP: proceso transverso; LA: anestésico local)

Tan pronto como se inserte la línea arterial en el quirófano para fines de monitoreo, se recolectarán 10 ml de sangre para medir los niveles de ropivacaína en plasma. Esta medición se repetirá al llegar a la PACU junto con el análisis de gases en sangre arterial postoperatorio de rutina. El nivel de ropivacaína en plasma se medirá el día 1 del postoperatorio a las 6 a.m. con la extracción de sangre junto con un análisis de sangre postoperatorio de rutina (muestra venosa)

Los casos en los que no se establezca un bloqueo 30 minutos después de la inyección del anestésico local se considerarán como falla del bloqueo y el paciente será excluido de la parte de eficacia del estudio. Estos pacientes recibirán analgesia intravenosa controlada por el paciente. Una vez confirmada la eficacia y el nivel del bloqueo se trasladará al paciente al quirófano para la cirugía bajo anestesia general estandarizada utilizando fentanilo 2-3µg/Kg, propofol 2 mg/kg y rocuronio 0,8-1,0 mg/kg para intubación seguida de mantenimiento con desflurano en una mezcla de aire y oxígeno. Se administrarán vasopresores (efedrina y fenilefrina) según sea necesario para el control hemodinámico y se registrará la dosis total utilizada.

Los pacientes serán evaluados por dolor durante el reposo y tos/actividad inmediatamente después de la cirugía, cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y cada 6 horas a partir de entonces hasta 24 horas después de la extracción de los catéteres epidurales o de bloqueo. Los pacientes cuyas puntuaciones de VRS son superiores a 5/10 en PACU, además de recibir un bolo en la epidural o PVB, también pueden recibir 0,2 mg de hidromorfona IV cada 5 minutos hasta que el dolor disminuya a una puntuación de 3/10. Las náuseas se documentarán mediante una escala categórica (ninguna, leve, moderada y severa), las puntuaciones de prurito se registrarán cada 12 horas (escala categórica, ninguna, leve, moderada y severa). También se registraría el tiempo hasta el inicio de los ruidos intestinales, el tiempo hasta la primera flatulencia y el tiempo hasta la primera evacuación intestinal, siendo el tiempo 0 el tiempo de llegada a la PACU. Los cambios hemodinámicos postoperatorios, la presión arterial y la producción de orina se documentarán cada 6 horas. La duración de la hipotensión significativa se calculará a partir de la tabla de enfermería, siendo la hipotensión significativa la PA sistólica inferior a 90 mm Hg. La satisfacción del paciente se documentará en una escala analógica visual donde 0 es totalmente insatisfecho y 100 totalmente satisfecho. Los eventos adversos como la toxicidad del anestésico local, la infección de la herida, la dehiscencia, la retención urinaria, la disfunción cognitiva y los déficits neurológicos se recopilarán prospectivamente. También se registrará la tasa de fracaso de ambas técnicas y el número de intentos.

Este es un estudio de etiqueta abierta para documentar la efectividad del PVB bilateral en cirugías intestinales. Los investigadores planean hacer un estudio doble ciego después del presente estudio si los resultados son alentadores. La segunda preocupación es que se usan 2 anestésicos locales diferentes para las 2 extremidades pero en concentraciones equianalgésicas para la infusión.