Srovnání bilaterálního hrudního paravertebrálního bloku s hrudní epidurální analgezií pro pooperační analgezii u pacientů podstupujících břišní chirurgii

Do studie bude zahrnuto celkem 70 pacientů s fyzickým stavem ASA 1 až 3, u kterých je plánována elektivní operace střeva laparotomií a u nichž se předpokládá, že jsou vhodní k podání buď hrudní paravertebrální nebo epidurální analgezie. Nábor bude probíhat v předoperační klinice. Písemný informovaný souhlas s účastí ve studii bude získán při návštěvě předpřijímací ambulance nebo v přípravném prostoru nejméně 2 hodiny před operací. Před blokovým řízením budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí uzavřeného obálkového systému. Všichni pacienti budou poučeni o skóre VRS na stupnici od 0 do 10, kde 0 je žádná bolest a 10 je nejhorší bolest, kterou kdy zažili. Všichni pacienti dostanou perioperační multimodální analgezii s použitím naproxenu, gabapentinu a acetaminofenu.

Všechny bloky budou prováděny na blokovém sále za standardního monitorování, sterilních opatření a titrované intravenózní sedace fentanylem a midazolamem. Při blokovém výkonu bude přítomen jeden anesteziolog a jeden asistent. Vzhledem k nutnosti manipulace se zařízením nedojde k oslepení těchto pracovníků. Všichni pacienti dostanou doplňkový kyslík.

Skupina 1: Skupina 1 dostane katétrový kongruentní TEA. Katetry budou zavedeny pomocí ultrazvuku k posouzení úrovně a také nejlepšího prostoru pro zavedení epidurálního katetru mezi T7 a T9. Epidurální prostor bude identifikován pomocí techniky ztráty odporu. Po testovací dávce k vyloučení intravaskulárního a intratekálního umístění katétru za použití 3 ml 2% lidokainu s 5 mcg/ml epinefrinu bude proveden počáteční blok s 0,25% bupivakainem 5 ml a následně 3 ml alikvoty podávané každých 5 minut pro stanovení blok mezi T8 a T12. Infuze bude zahájena rychlostí 8 ml/h 0,1 % bupivakainu s 10 mikrogramy/ml dilaudidu a bude pokračovat po dobu 72 hodin. Další sestrou podávané bolusy 5-10 ml standardního roztoku budou povoleny prostřednictvím epidurálního katétru každých 6 hodin, pokud je to nutné pro kontrolu bolesti, následované zvýšením bazální rychlosti infuze až na maximum 14 ml/hod. Pacienti si budou moci sami aplikovat další bolusy 3 ml standardní infuze každých 20 minut (PCEA) podle standardní praxe v této nemocnici. Čas k zahájení blokování a poruchy budou zdokumentovány. Pokud blokáda selže, pacienti dostanou intravenózní PCA s dilaudidem a pacient bude vyřazen ze studie kvůli údajům o účinnosti.

Skupina 2 bude mít bilaterální PVB katétry zavedeny pomocí ultrazvuku. Pacienti budou v poloze na břiše a dostanou intravenózní sedaci podobnou skupině 1. Páteř T8 bude identifikována a označena počítáním od bederní oblasti. Vysokofrekvenční lineární ultrazvuková sonda bude umístěna v mezižeberním prostoru T8/9 s transverzálním výběžkem a pohrudnicí v poli a také vnitřní mezižeberní membránou. (asi 2,5 cm laterálně od trnového výběžku) Pomocí ultrazvukového navádění a přístupu v rovině se zavede Tuohyho jehla 17 gauge připojená k 15 ml 0,5% ropivakainu pomocí prodlužovací hadičky, aby se propíchla vnitřní mezižeberní membrána. Injekce lokálního anestetika odtlačí pohrudnici, což bude koncovým bodem pozice jehly (současná standardní technika v instituci zkoušejícího). Zavede se zakřivený pigtail katétr, přičemž se bude sledovat jeho dodávání extrapleurálně a dalších 5 ml lokálního anestetika bude injikováno při sledování dalšího pohybu pleury. Podobný postup bude proveden na kontralaterální straně na stejné úrovni. Katétr bude připevněn ke kůži a pokryt dermabondem a tegadermem. Poté bude 0,2% ropivakain podáván infuzí rychlostí 7 ml/h každým katétrem po dobu dalších 72 hodin po operaci. Dostanou také intravenózní pacientem kontrolovanou analgezii s dilaudidem v dávce 0,2 mg s blokováním po 6 minutách. Další sestra podávaná bolusy 5-10 ml 0,2% ropivakainu přes paravetebrální katétry bude povolena každých 6 hodin na stranu maximální bolesti. Poloha katétru bude potvrzena na rutinním pooperačním rentgenu hrudníku po injekci kontrastní látky (Isovue: 2 ml). Rozsah senzorického bloku bude dokumentován 15 minut po první injekci a před přesunem pacienta na operační sál. Čas k inicializaci bloku a četnost poruch budou zdokumentovány.

US snímek paravertebrálního prostoru před a po injekci LA (IIM: vnitřní mezižeberní membrána; TP: transverzální proces; LA: lokální anestetikum)

Jakmile je arteriální linie zavedena na operační sál pro účely monitorování, bude odebráno 10 ml krve pro měření hladin ropivakainu v plazmě. Toto měření bude opakováno při příjezdu na PACU spolu s rutinní pooperační analýzou arteriálních krevních plynů. Plazmatická hladina ropivakainu bude měřena 1. pooperační den v 6:00 s odběrem krve spolu s rutinním pooperačním odběrem krve (žilní vzorek)

Případy, u kterých se nepodařilo vytvořit blokádu 30 minut po injekci lokálního anestetika, budou považovány za selhání bloku a pacient bude vyloučen z části studie týkající se účinnosti. Tito pacienti dostanou intravenózní pacientem kontrolovanou analgezii. Po potvrzení účinnosti a úrovně bloku bude pacient převezen na operační sál k operaci ve standardizované celkové anestezii s použitím fentanylu 2-3 µg/kg, propofolu 2 mg/kg a rokuronia 0,8-1,0 mg/kg pro intubaci následovanou udržováním desfluranem ve směsi vzduchu a kyslíku. Vazopresory (efedrin a fenylefrin) budou podávány podle potřeby ke kontrole hemodynamiky a bude zaznamenána celková použitá dávka.

Pacienti budou hodnoceni na bolest během klidu a kašel/aktivitu bezprostředně po operaci, každých 15 minut po dobu prvních 2 hodin a poté každých 6 hodin až do 24 hodin po odstranění epidurálních nebo blokových katétrů. Pacienti, jejichž skóre VRS je u PACU vyšší než 5/10, mohou kromě podání bolusu v epidurální nebo PVB dostávat také IV hydromorfon 0,2 mg každých 5 minut, dokud bolest neustoupí na skóre 3/10. Nevolnost bude dokumentována pomocí kategorické stupnice (žádná, mírná, střední a závažná), skóre svědění bude zaznamenáváno každých 12 hodin (kategorická stupnice, žádná, mírná, střední a závažná). Čas do nástupu střevních zvuků, čas do prvního flatusu a čas do prvního pohybu střev by se také zaznamenávaly, přičemž čas 0 je čas příchodu do PACU. Pooperační hemodynamické změny, krevní tlak a výdej moči budou dokumentovány každých 6 hodin. Doba trvání signifikantní hypotenze bude vypočítána z ošetřovatelského diagramu, signifikantní hypotenze je systolický TK nižší než 90 mm Hg. Spokojenost pacienta bude dokumentována na vizuální analogové škále, kde 0 je zcela nespokojen a 100 je zcela spokojen. Budou se prospektivně shromažďovat nežádoucí příhody, jako je toxicita lokálních anestetik, infekce rány, dehiscence, retence moči, kognitivní dysfunkce a neurologické deficity. Zaznamenává se také míra selhání obou technik a počet pokusů.

Toto je otevřená studie, která dokumentuje účinnost bilaterálního PVB při operacích střev. Vyšetřovatelé plánují provést dvojitě zaslepenou studii po této studii, pokud budou výsledky povzbudivé. Druhým problémem je, že pro 2 končetiny se používají 2 různá lokální anestetika, ale pro infuzi v ekvianalgetické koncentraci.