Сравнение двусторонней торакальной паравертебральной блокады с торакальной эпидуральной анальгезией для послеоперационной анальгезии у пациентов, перенесших абдоминальные операции

Всего в исследование будет включено 70 пациентов с физическим статусом ASA от 1 до 3, которым запланирована плановая операция на кишечнике путем лапаротомии и которые будут признаны подходящими для получения торакальной паравертебральной или эпидуральной анальгезии. Набор будет проходить в предоперационной клинике. Письменное информированное согласие на участие в исследовании будет получено при посещении догоспитальной клиники или в зоне подготовки не менее чем за 2 часа до операции. Они будут рандомизированы в одну из двух групп перед процедурой блокировки с использованием системы закрытых конвертов. Все пациенты будут проинформированы о баллах VRS по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — сильная боль, которую когда-либо испытывали. Все пациенты будут получать периоперационную мультимодальную анальгезию с использованием напроксена, габапентина и ацетаминофена.

Все блокады будут выполняться в блок-комнате с использованием стандартного мониторинга, стерильных мер предосторожности и титрованной внутривенной седации фентанилом и мидазоламом. Во время проведения блока будут присутствовать один анестезиолог и один ассистент. В связи с необходимостью обращения с оборудованием этот персонал не будет ослеплен. Все пациенты будут получать дополнительный кислород.

Группа 1: Группа 1 получит катетер, конгруэнтный TEA. Катетеры будут вставлены с помощью ультразвука для оценки уровня, а также лучшего места для введения эпидурального катетера между Т7 и Т9. Эпидуральное пространство будет определено с использованием техники потери сопротивления. После введения тестовой дозы для исключения внутрисосудистого и подоболочечного введения катетера с использованием 3 мл 2% лидокаина с 5 мкг/мл адреналина, первоначальный блок будет сделан с помощью 0,25% бупивакаина в объеме 5 мл, а затем аликвоты по 3 мл вводятся каждые 5 минут, чтобы установить блок между Т8 и Т12. Инфузию начинают со скорости 8 мл/час 0,1% бупивакаина с 10 мкг/мл дилаудида и продолжают в течение 72 часов. Дополнительные болюсы 5-10 мл стандартного раствора, вводимые медсестрой, будут разрешены через эпидуральный катетер каждые 6 часов, если это необходимо для контроля боли, с последующим увеличением базовой скорости инфузии до максимума 14 мл/ч. Пациентам будет разрешено самостоятельно вводить дополнительные болюсы по 3 мл стандартной инфузии каждые 20 минут (PCEA) в соответствии со стандартной практикой в ​​этой больнице. Время инициирования блокировки и отказы будут задокументированы. Если блокада не удалась, пациенты получат внутривенную АКП с дилаудидом, и пациент будет исключен из исследования для получения данных об эффективности.

Группе 2 будут установлены двусторонние катетеры PVB с помощью ультразвука. Пациенты будут находиться в положении лежа и получат внутривенную седацию, аналогичную группе 1. Позвоночник Т8 будет идентифицирован и помечен, считая от поясничной области. Высокочастотный линейный ультразвуковой датчик будет расположен в межреберье T8/9 с поперечным отростком и плеврой в поле, а также внутренней межреберной мембраной. (примерно на 2,5 см латеральнее остистого отростка) Используя ультразвуковой контроль и доступ в плоскости, для прокола внутренней межреберной мембраны будет введена игла Туохи 17G, соединенная с 15 мл 0,5% ропивакаина через удлинительную трубку. Инъекция местного анестетика оттолкнет плевру, которая будет конечной точкой положения иглы (текущая стандартная техника в исследовательском учреждении). Будет вставлен изогнутый катетер с косичками, наблюдая за его экстраплевральной доставкой, и будут введены дополнительные 5 мл местного анестетика, наблюдая за дальнейшим движением плевры. Аналогичная процедура выполняется на противоположной стороне на том же уровне. Катетер закрепляют на коже и покрывают дермабондом и тегадермом. После этого 0,2% ропивакаин будет вводиться со скоростью 7 мл/ч через каждый катетер в течение следующих 72 часов после операции. Они также получат внутривенную анальгезию, контролируемую пациентом, дилаудидом в дозе 0,2 мг с блокировкой в ​​течение 6 минут. Допускается введение медсестрой болюсов 5-10 мл ропивакаина 0,2% через параветебральные катетеры каждые 6 часов в сторону максимальной боли. Положение катетера будет подтверждено обычной послеоперационной рентгенографией грудной клетки после инъекции контраста (Isovue: 2 мл). Степень сенсорного блока будет задокументирована через 15 минут после первоначальной инъекции и до перевода пациента в операционную. Время инициирования блокировки и частота отказов будут задокументированы.

УЗИ паравертебрального пространства до и после инъекции МА (ВИМ: внутренняя межреберная мембрана; ТП: поперечный отросток; ЛА: местный анестетик)

Как только артериальная линия будет введена в операционную для целей мониторинга, будет собрано 10 мл крови для измерения уровня ропивакаина в плазме. Это измерение будет повторено по прибытии в PACU вместе с обычным послеоперационным анализом газов артериальной крови. Уровень ропивакаина в плазме будет измерен в 1-й послеоперационный день в 6 часов утра с забором крови вместе с обычным послеоперационным анализом крови (проба из вены).

Случаи, когда блокада не устанавливается через 30 минут после инъекции местного анестетика, будут считаться несостоятельностью блокады, и пациент будет исключен из части исследования эффективности. Эти пациенты будут получать внутривенную анальгезию, контролируемую пациентом. После подтверждения эффективности и уровня блокады пациент будет переведен в операционную для операции под стандартной общей анестезией с использованием фентанила 2–3 мкг/кг, пропофола 2 мг/кг и рокурония 0,8–1,0. мг/кг при интубации с последующей поддерживающей терапией десфлураном в кислородно-воздушной смеси. Вазопрессоры (эфедрин и фенилэфрин) будут вводиться по мере необходимости для контроля гемодинамики, и будет регистрироваться общая использованная доза.

Пациентов будут оценивать на предмет боли во время отдыха и кашля/активности сразу после операции, каждые 15 минут в течение первых 2 часов и каждые 6 часов после этого в течение 24 часов после удаления эпидурального или блокирующего катетеров. Пациенты, чьи баллы VRS выше 5/10 в PACU, помимо введения болюса в эпидуральную анестезию или PVB, могут также получать гидроморфон 0,2 мг внутривенно каждые 5 минут, пока боль не уменьшится до балла 3/10. Тошнота будет документирована с использованием категориальной шкалы (отсутствие, легкая, умеренная и сильная), оценка зуда будет регистрироваться каждые 12 часов (категориальная шкала, отсутствие, легкая, умеренная и сильная). Время до появления кишечных шумов, время до первого вздутия живота и время до первого опорожнения кишечника также будут регистрироваться, причем время 0 будет временем прибытия в PACU. Послеоперационные гемодинамические изменения, кровяное давление и диурез будут документироваться каждые 6 часов. Продолжительность выраженной гипотензии будет рассчитана по карте медсестер, при этом систолическое АД менее 90 мм рт. Удовлетворенность пациента будет документирована по визуальной аналоговой шкале, где 0 — полностью неудовлетворен, а 100 — полностью удовлетворен. Побочные явления, такие как токсичность местных анестетиков, раневая инфекция, расхождение швов, задержка мочи, когнитивная дисфункция и неврологический дефицит, будут проспективно собраны. Частота неудач обоих методов и количество попыток также будут записаны.

Это открытое исследование для документирования эффективности двустороннего PVB при операциях на кишечнике. Исследователи планируют провести двойное слепое исследование после настоящего исследования, если результаты будут обнадеживающими. Вторая проблема заключается в том, что 2 разных местных анестетика используются для 2 конечностей, но в эквианальгетических концентрациях для инфузии.