Vergelijking van bilaterale thoracale paravertebrale blokkade met thoracale epidurale analgesie voor postoperatieve analgesie bij patiënten die een abdominale operatie ondergaan

Een totaal van 70 patiënten met ASA fysieke status 1 tot 3, gepland voor electieve darmchirurgie door laparotomie en geschikt geacht voor thoracale paravertebrale of epidurale analgesie zullen in het onderzoek worden opgenomen. Werving vindt plaats in de preoperatieve kliniek. Schriftelijke geïnformeerde toestemming voor deelname aan de studie zal worden verkregen tijdens het bezoek aan de pre-opnamekliniek of in de voorbereidingsruimte, ten minste 2 uur voorafgaand aan de operatie. Ze worden voorafgaand aan de blokkeerprocedure gerandomiseerd in een van de twee groepen met behulp van een systeem met gesloten enveloppen. Alle patiënten krijgen voorlichting over de VRS-scores op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergste pijn die ooit is ervaren. Alle patiënten krijgen perioperatieve multimodale analgesie met behulp van naproxen, gabapentine en paracetamol.

Alle blokkades worden uitgevoerd in de blokkade met standaard monitoring, steriele voorzorgsmaatregelen en getitreerde intraveneuze sedatie met fentanyl en midazolam. Tijdens de blokuitvoering zijn één anesthesioloog en één assistent aanwezig. Vanwege de noodzaak om met de apparatuur om te gaan, wordt dit personeel niet verblind. Alle patiënten krijgen extra zuurstof.

Groep 1: Groep 1 krijgt een congruente katheter TEA. De katheters worden met behulp van echografie ingebracht om het niveau te beoordelen, evenals de beste ruimte om de epidurale katheter tussen T7 en T9 in te brengen. De epidurale ruimte wordt geïdentificeerd met behulp van de techniek van verlies van weerstand. Na een testdosis om intravasculaire en intrathecale plaatsing van de katheter uit te sluiten met 3 ml 2% lidocaïne met 5 mcg/ml epinefrine, wordt de eerste blokkade gemaakt met 0,25% bupivacaïne 5 ml gevolgd door 3 ml aliquots die elke 5 minuten worden toegediend om vast te stellen een blok tussen T8 en T12. Er wordt een infuus gestart met 8 ml/uur met 0,1 % bupivacaïne met 10 microgram/ml dilaudid en dit wordt gedurende 72 uur voortgezet. Extra door de verpleegkundige toegediende bolussen van 5-10 ml van de standaardoplossing zijn toegestaan ​​via de epidurale katheter om de 6 uur indien nodig voor pijnbestrijding, gevolgd door een verhoging van de basale infusiesnelheid tot een maximum van 14 ml/uur. Patiënten mogen zelf elke 20 minuten extra bolussen van 3 ml van het standaardinfuus (PCEA) toedienen volgens de standaardpraktijk in dit ziekenhuis. Tijd om de blokkering te initiëren en de fouten worden gedocumenteerd. Als de blokkade faalt, krijgen patiënten intraveneuze PCA met dilaudid en wordt de patiënt uit het onderzoek gehaald voor gegevens over de werkzaamheid.

Groep 2 krijgt bilaterale PVB-katheters ingebracht met behulp van de echografie. Patiënten liggen in buikligging en krijgen intraveneuze sedatie vergelijkbaar met groep 1. De T8-wervelkolom wordt geïdentificeerd en gemarkeerd vanaf het lumbale gebied. Een hoogfrequente lineaire ultrasone sonde zal in de T8/9 intercostale ruimte worden geplaatst met het processus transversum en de pleura in het veld, evenals het interne intercostale membraan. (ongeveer 2,5 cm lateraal van de processus spinosus) Met behulp van ultrasone begeleiding en een benadering in het vlak wordt een Tuohy-naald van 17 gauge, verbonden met 15 ml 0,5% ropivacaïne via een verlengslang, ingebracht om het interne intercostale membraan te doorboren. Injectie van lokaal anestheticum duwt het borstvlies weg, wat het eindpunt van de naaldpositie zal zijn (de huidige standaardtechniek in de onderzoeksinstelling). Er wordt een gebogen pigtail-katheter ingebracht terwijl de aflevering extrapleuraal wordt geobserveerd en er wordt nog eens 5 ml lokaal anestheticum geïnjecteerd terwijl de verdere beweging van de pleura wordt geobserveerd. Een soortgelijke procedure zal worden uitgevoerd aan de contralaterale zijde op hetzelfde niveau. De katheter wordt op de huid bevestigd en bedekt met dermabond en tegaderm. Hierna wordt 0,2% ropivacaïne geïnfundeerd met een snelheid van 7 ml/uur via elke katheter gedurende de volgende 72 uur na de operatie. Ze krijgen ook intraveneuze, door de patiënt gecontroleerde analgesie met dilaudid in een dosis van 0,2 mg met een uitsluiting van 6 minuten. Extra door de verpleegkundige toegediende bolussen van 5-10 ml ropivacaïne 0,2% via de paravetebrale katheters zijn elke 6 uur toegestaan ​​aan de kant van maximale pijn. De positie van de katheter wordt bevestigd op de routinematige postoperatieve thoraxfoto na de injectie van contrastmiddel (Isovue: 2 ml). De omvang van de sensorische blokkade wordt gedocumenteerd 15 minuten na de eerste injectie en voordat de patiënt naar de OK wordt verplaatst. Tijd om de blokkering te initiëren en het uitvalpercentage wordt gedocumenteerd.

Amerikaans beeld van de paravertebrale ruimte voor en na LA-injectie (IIM: intern intercostaal membraan; TP: transversaal proces; LA: plaatselijke verdoving)

Zodra de arteriële lijn voor controledoeleinden in de operatiekamer is ingebracht, wordt 10 ml bloed afgenomen voor het meten van de plasmaspiegels van ropivacaïne. Deze meting wordt herhaald bij aankomst in de PACU samen met routinematige postoperatieve arteriële bloedgasanalyse. De plasmaspiegel van ropivacaïne wordt gemeten op postoperatieve dag 1 om 6.00 uur, waarbij het bloed wordt afgenomen samen met routinematig postoperatief bloedonderzoek (veneus monster)

Gevallen waarbij er 30 minuten na injectie met lokaal anestheticum geen blokkade is opgetreden, worden beschouwd als blokkadefalen en de patiënt wordt uitgesloten van het werkzaamheidsgedeelte van het onderzoek. Deze patiënten zullen intraveneuze patiëntgecontroleerde analgesie krijgen. Zodra de effectiviteit en het niveau van de blokkade is bevestigd, wordt de patiënt naar de operatiekamer gebracht voor de operatie onder gestandaardiseerde algemene anesthesie met gebruik van fentanyl 2-3 µg/kg, propofol 2 mg/kg en rocuronium 0,8-1,0 mg/kg voor intubatie gevolgd door onderhoud met desfluraan in een lucht-zuurstofmengsel. Vasopressoren (efedrine en fenylefrine) zullen naar behoefte worden toegediend om de hemodynamiek onder controle te houden en de totale gebruikte dosis zal worden geregistreerd.

De patiënten worden beoordeeld op pijn tijdens rust en hoesten/activiteit onmiddellijk na de operatie, elke 15 minuten gedurende de eerste 2 uur en daarna om de 6 uur tot 24 uur na het verwijderen van epidurale of blokkades. Patiënten van wie de VRS-score hoger is dan 5/10 in PACU, kunnen naast het krijgen van een bolus in de ruggenprik of PVB ook IV Hydromorphone 0,2 mg elke 5 minuten krijgen totdat de pijn afneemt tot een score van 3/10. Misselijkheid wordt gedocumenteerd met behulp van een categorische schaal (geen, mild, matig en ernstig), pruritusscores worden elke 12 uur geregistreerd (categorische schaal, geen, mild, matig en ernstig). De tijd tot het begin van de darmgeluiden, de tijd tot de eerste flatus en de tijd tot de eerste stoelgang zouden ook worden geregistreerd, waarbij tijd 0 de aankomsttijd in PACU is. Postoperatieve hemodynamische veranderingen, bloeddruk en urineproductie worden elke 6 uur gedocumenteerd. De duur van significante hypotensie wordt berekend op basis van het verpleegschema, significante hypotensie is een systolische bloeddruk van minder dan 90 mm Hg. Patiënttevredenheid wordt gedocumenteerd op een visueel analoge schaal waarbij 0 staat voor helemaal ontevreden en 100 voor helemaal tevreden. Bijwerkingen zoals lokale anesthetische toxiciteit, wondinfectie, dehiscentie, urineretentie, cognitieve disfunctie en neurologische gebreken zullen prospectief worden verzameld. Ook het faalpercentage van zowel de technieken als het aantal pogingen wordt geregistreerd.

Dit is een open-label studie om de effectiviteit van bilaterale PVB bij darmoperaties te documenteren. De onderzoekers zijn van plan om na de huidige studie een dubbelblinde studie uit te voeren als de resultaten bemoedigend zijn. De tweede zorg is dat 2 verschillende lokale anesthetica worden gebruikt voor de 2 ledematen, maar in equianalgetische concentraties voor de infusie.