Comparaison du bloc paravertébral thoracique bilatéral à l'analgésie péridurale thoracique pour l'analgésie post-opératoire chez les patients subissant une chirurgie abdominale

Un total de 70 patients de statut physique ASA 1 à 3, programmés pour une chirurgie élective de l'intestin par laparotomie et jugés aptes à recevoir une analgésie paravertébrale thoracique ou péridurale seront inclus dans l'étude. Le recrutement aura lieu à la clinique préopératoire. Le consentement éclairé écrit pour la participation à l'étude sera obtenu lors de la visite à la clinique de préadmission ou dans la zone de préparation au moins 2 heures avant la chirurgie. Ils seront randomisés dans l'un des deux groupes avant la procédure de bloc en utilisant un système d'enveloppe fermée. Tous les patients seront informés des scores VRS sur une échelle de 0 à 10, où 0 correspond à l'absence de douleur et 10 à la pire douleur jamais ressentie. Tous les patients recevront une analgésie multimodale périopératoire utilisant du naproxène, de la gabapentine et de l'acétaminophène.

Tous les blocs seront effectués dans la salle des blocs en utilisant une surveillance standard, des précautions stériles et une sédation intraveineuse titrée avec du fentanyl et du midazolam. Pendant la performance du bloc, un anesthésiste et un assistant seront présents. En raison de la nécessité de manipuler l'équipement, ce personnel ne sera pas aveuglé. Tous les patients recevront de l'oxygène supplémentaire.

Groupe 1 : Le groupe 1 recevra un cathéter congruent TEA. Les cathéters seront insérés à l'aide d'ultrasons pour évaluer le niveau ainsi que le meilleur espace pour insérer le cathéter péridural entre T7 et T9. L'espace épidural sera identifié à l'aide de la technique de perte de résistance. Après une dose test pour exclure la mise en place intravasculaire et intrathécale du cathéter en utilisant 3 mL de lidocaïne à 2 % avec 5 mcg/mL d'épinéphrine, le bloc initial sera effectué avec 0,25 % de bupivacaïne 5 mL suivi d'aliquotes de 3 mL administrées toutes les 5 minutes pour établir un bloc entre T8 et T12. Une perfusion sera débutée à 8 mL/heure avec 0,1 % de bupivacaïne avec 10 microgrammes/mL de dilaudid et poursuivie pendant 72 heures. Des bolus supplémentaires administrés par une infirmière de 5 à 10 ml de la solution standard seront autorisés via le cathéter péridural toutes les 6 heures si nécessaire pour le contrôle de la douleur, suivis d'une augmentation du débit de perfusion basale jusqu'à un maximum de 14 ml/h. Les patients seront autorisés à s'auto-administrer des bolus supplémentaires de 3 ml de perfusion standard toutes les 20 minutes (PCEA) conformément à la pratique standard de cet hôpital. Le temps d'initier le blocage et les échecs seront documentés. Si le bloc échoue, les patients recevront une PCA par voie intraveineuse avec du dilaudid et le patient sera retiré de l'étude pour des données d'efficacité.

Le groupe 2 aura des cathéters PVB bilatéraux insérés à l'aide de l'échographie. Les patients seront en position ventrale et recevront une sédation intraveineuse similaire au groupe 1. La colonne vertébrale T8 sera identifiée et marquée en partant de la région lombaire. Une sonde échographique linéaire à haute fréquence sera positionnée dans l'espace intercostal T8/9 avec l'apophyse transverse et la plèvre dans le champ ainsi que la membrane intercostale interne. (environ 2,5 cm latéralement à l'apophyse épineuse) À l'aide d'un guidage échographique et d'une approche dans le plan, une aiguille Tuohy de calibre 17 connectée à 15 mL de ropivacaïne à 0,5 % via un tube d'extension sera insérée pour percer la membrane intercostale interne. L'injection d'anesthésique local repoussera la plèvre, qui sera le point final de la position de l'aiguille (la technique standard actuelle dans l'institution des investigateurs). Un cathéter en queue de cochon incurvé sera inséré tout en observant sa délivrance par voie extrapleurale et 5 ml supplémentaires d'anesthésique local seront injectés tout en observant un mouvement supplémentaire de la plèvre. Une procédure similaire sera effectuée du côté controlatéral au même niveau. Le cathéter sera fixé à la peau et recouvert de dermabond et de tegaderm. Suite à cela, 0,2 % de ropivacaïne sera perfusé à un débit de 7 ml/h via chaque cathéter pendant les 72 heures suivant l'opération. Ils recevront également une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient avec du dilaudid à une dose de 0,2 mg avec un verrouillage de 6 minutes. Des bolus supplémentaires administrés par une infirmière de 5 à 10 mL de ropivacaïne à 0,2 % via les cathéters paravetébraux seront autorisés toutes les 6 heures du côté de la douleur maximale. La position du cathéter sera confirmée sur la radiographie thoracique postopératoire de routine après l'injection de produit de contraste (Isovue : 2 mL). L'étendue du bloc sensoriel sera documentée 15 minutes après l'injection initiale et avant de déplacer le patient vers la salle d'opération. Le temps nécessaire pour initier le blocage et le taux d'échec seront documentés.

Image US de l'espace paravertébral avant et après injection LA (IIM : membrane intercostale interne ; TP : apophyse transverse ; LA : anesthésie locale)

Dès que la ligne artérielle est insérée dans la salle d'opération à des fins de surveillance, 10 ml de sang seront prélevés pour mesurer les taux plasmatiques de ropivacaïne. Cette mesure sera répétée à l'arrivée dans la salle de réveil avec l'analyse postopératoire de routine des gaz du sang artériel. Le niveau plasmatique de ropivacaïne sera mesuré le jour postopératoire 1 à 6h du matin avec le sang prélevé avec les analyses sanguines postopératoires de routine (échantillon veineux)

Les cas où un bloc n'a pas été établi 30 minutes après l'injection de l'anesthésique local seront considérés comme un échec du bloc et le patient sera exclu de la partie efficacité de l'étude. Ces patients recevront une analgésie intraveineuse contrôlée par le patient. Une fois l'efficacité et le niveau du bloc confirmés, le patient sera transféré en salle d'opération pour la chirurgie sous anesthésie générale standardisée utilisant du fentanyl 2-3µg/Kg, du propofol 2 mg/kg et du rocuronium 0,8-1,0 mg/kg pour l'intubation suivie d'un entretien au desflurane dans un mélange air-oxygène. Des vasopresseurs (éphédrine et phényléphrine) seront administrés au besoin pour contrôler l'hémodynamique et la dose totale utilisée sera enregistrée.

Les patients seront évalués pour la douleur pendant le repos et la toux/l'activité immédiatement après la chirurgie, toutes les 15 minutes pendant les 2 premières heures et toutes les 6 heures par la suite jusqu'à 24 heures après le retrait des cathéters périduraux ou bloc. Les patients dont les scores VRS sont supérieurs à 5/10 en PACU, en plus de recevoir un bolus dans la péridurale ou le PVB, peuvent également recevoir de l'hydromorphone IV 0,2 mg toutes les 5 minutes jusqu'à ce que la douleur diminue à un score de 3/10. Les nausées seront documentées à l'aide d'une échelle catégorielle (aucune, légère, modérée et sévère), les scores de prurit seront enregistrés toutes les 12 heures (échelle catégorielle, aucune, légère, modérée et sévère). L'heure d'apparition des bruits intestinaux, l'heure des premières flatulences et l'heure des premières selles seraient également enregistrées, l'heure 0 étant l'heure d'arrivée en salle de réveil. Les changements hémodynamiques post-opératoires, la tension artérielle et le débit urinaire seront documentés toutes les 6 heures. La durée de l'hypotension significative sera calculée à partir du dossier infirmier, l'hypotension significative étant une TA systolique inférieure à 90 mm Hg. La satisfaction du patient sera documentée sur une échelle visuelle analogique où 0 correspond à totalement insatisfait et 100 à totalement satisfait. Les événements indésirables tels que la toxicité de l'anesthésique local, l'infection de la plaie, la déhiscence, la rétention urinaire, le dysfonctionnement cognitif et les déficits neurologiques seront collectés de manière prospective. Le taux d'échec des techniques et le nombre de tentatives seront également enregistrés.

Il s'agit d'une étude ouverte visant à documenter l'efficacité du PVB bilatéral dans les chirurgies intestinales. Les chercheurs prévoient de faire une étude en double aveugle après la présente étude si les résultats sont encourageants. Le deuxième souci est que 2 anesthésiques locaux différents sont utilisés pour les 2 membres mais à des concentrations équianalgésiques pour la perfusion.