双侧胸椎旁阻滞与胸椎硬膜外镇痛对腹部手术患者术后镇痛的比较

总共 70 名 ASA 身体状况为 1 至 3 的患者，计划通过剖腹手术进行择期肠手术，并被认为适合接受胸椎旁或硬膜外镇痛，将被纳入研究。 招募将在术前门诊进行。 将在手术前至少 2 小时访问入院前诊所或准备区时获得参与研究的书面知情同意书。 在使用封闭信封系统进行阻滞程序之前，他们将被随机分配到两组中的一组。 将对所有患者进行有关 VRS 评分的教育，评分范围为 0 到 10，其中 0 表示没有疼痛，10 表示曾经经历过的最严重的疼痛。 所有患者都将使用萘普生、加巴喷丁和对乙酰氨基酚接受围手术期多模式镇痛。

所有区块都将在区块室使用标准监测、无菌预防措施和芬太尼和咪达唑仑滴定静脉镇静进行。 在街区表演期间，将有一名麻醉师和一名助手在场。 由于处理设备的必要性，这些员工不会被蒙蔽。 所有患者都将接受补充氧气。

第 1 组：第 1 组将接受导管全等 TEA。 将使用超声波插入导管以评估水平以及在 T7 和 T9 之间插入硬膜外导管的最佳空间。 硬膜外腔将使用阻力损失技术来识别。 在使用 3mL 2% 利多卡因和 5mcg/mL 肾上腺素进行测试剂量以排除导管的血管内和鞘内放置后，将使用 0.25% 布比卡因 5 mL 进行初始阻滞，然后每 5 分钟给药 3 mL 等分试样，以确定T8 和 T12 之间的一个街区。 将以 8 mL/小时的速度开始输注 0.1% 布比卡因和 10 微克/mL dilaudid，并持续 72 小时。 如果需要控制疼痛，则每 6 小时允许额外的护士通过硬膜外导管注射 5-10mL 标准溶液，然后将基础输注速率增加至最大 14mL/hr。 根据该医院的标准做法，患者将被允许每 20 分钟自行额外注射 3mL 标准输注液 (PCEA)。 启动块的时间和失败将被记录。 如果阻滞失败，患者将接受含二恶英的静脉 PCA，患者将退出研究以获取疗效数据。

第 2 组将使用超声波插入双侧 PVB 导管。 患者将处于俯卧位，并接受与第 1 组类似的静脉镇静。 T8 脊柱将从腰椎区域开始识别和标记。 高频线性超声探头将放置在 T8/9 肋间，该区域有横突和胸膜以及肋间内膜。 （棘突外侧约 2.5 厘米）使用超声引导和平面内方法，将插入一根 17 号 Tuohy 针，通过延长管连接到 15 毫升 0.5% 罗哌卡因，以刺破肋间内膜。 局部麻醉剂的注射会将胸膜推开，这将是针位的终点（研究机构目前的标准技术）。 将插入弯曲的猪尾导管，同时观察其在胸膜外的输送，并在观察胸膜进一步运动的同时进一步注射 5mL 局部麻醉剂。 将在同一水平的对侧进行类似的程序。 导管将固定在皮肤上并用 dermabond 和 tegaderm 覆盖。 在此之后，将在术后 72 小时内通过每个导管以 7 毫升/小时的速率输注 0.2% 罗哌卡因。 他们还将接受剂量为 0.2 毫克的二恶英静脉内患者自控镇痛，锁定时间为 6 分钟。 额外的护士允许每 6 小时通过椎旁导管推注 5-10mL 0.2% 的罗哌卡因至疼痛最严重的一侧。 导管的位置将在注射造影剂（Isovue：2 mL）后的常规术后胸部 X 光片上确认。 将在初次注射后 15 分钟和将患者移至手术室之前记录感觉阻滞程度。 启动区块的时间和失败率将被记录下来。

LA 注射前后椎旁间隙的超声图像（IIM：肋间内膜；TP：横突；LA：局部麻醉）

一旦将动脉导管插入手术室用于监测目的，将采集 10mL 血液用于测量血浆罗哌卡因水平。 到达 PACU 时将重复进行该测量，同时进行常规的术后动脉血气分析。 血浆罗哌卡因水平将在术后第 1 天早上 6 点测量，同时抽血以及术后常规血液检查（静脉样本）

局麻药注射后 30 分钟未能建立阻滞的病例将被视为阻滞失败，患者将被排除在研究的疗效部分之外。 这些患者将接受静脉内患者自控镇痛。 一旦确认阻滞的有效性和水平，患者将被转移到手术室进行标准全身麻醉，使用芬太尼 2-3µg/Kg、异丙酚 2 mg/kg 和罗库溴铵 0.8-1.0 mg/kg 用于插管，然后在空气-氧气混合物中使用地氟醚进行维护。 血管加压药（麻黄碱和去氧肾上腺素）将根据需要给药以控制血液动力学，并记录使用的总剂量。

将在手术后立即评估患者在休息和咳嗽/活动期间的疼痛，前 2 小时每 15 分钟一次，此后每 6 小时一次，直到硬膜外或阻滞导管移除后 24 小时。 在 PACU 中 VRS 评分高于 5/10 的患者，除了在硬膜外或 PVB 中推注外，还可以每 5 分钟静脉注射氢吗啡酮 0.2 mg，直到疼痛消退至 3/10 分。 将使用分类量表（无、轻度、中度和重度）记录恶心，每 12 小时记录一次瘙痒评分（分类量表、无、轻度、中度和重度）。 还将记录开始肠鸣音的时间、第一次排气的时间和第一次排便的时间，其中时间 0 是到达 PACU 的时间。 每 6 小时记录一次术后血液动力学变化、血压和尿量。 显着低血压的持续时间将从护理图表中计算出来，显着低血压是指收缩压低于 90 毫米汞柱。 患者满意度将记录在视觉模拟量表上，其中 0 表示完全不满意，100 表示完全满意。 将前瞻性地收集诸如局部麻醉剂毒性、伤口感染、裂开、尿潴留、认知功能障碍和神经缺陷等不良事件。 技术的失败率和尝试次数也将被记录下来。

这是一项开放标签研究，用于记录双侧 PVB 在肠道手术中的有效性。 如果结果令人鼓舞，研究人员计划在本研究之后进行双盲研究。 第二个问题是 2 种不同的局部麻醉剂用于 2 个肢体，但输注时镇痛浓度相同。