Sammenligning af bilateral thorax paravertebral blokering med thorax epidural analgesi til postoperativ analgesi hos patienter, der gennemgår abdominal kirurgi

I alt 70 patienter med ASA fysisk status 1 til 3, planlagt til elektiv tarmkirurgi ved laparotomi og vurderet egnede til at modtage enten thorax paravertebral eller epidural analgesi, vil blive inkluderet i undersøgelsen. Rekruttering vil foregå i den præoperative klinik. Skriftligt informeret samtykke til deltagelse i undersøgelsen vil blive indhentet ved besøg på præadmissionsklinikken eller i forberedelsesområdet mindst 2 timer før operationen. De vil blive randomiseret til en af ​​to grupper forud for blokproceduren ved hjælp af et lukket kuvertsystem. Alle patienter vil blive undervist om VRS-scorerne på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er den værste smerte, der nogensinde er oplevet. Alle patienter vil modtage perioperativ multimodal analgesi med naproxen, gabapentin og acetaminophen.

Alle blokeringer vil blive udført i blokrummet ved brug af standardovervågning, sterile forholdsregler og titreret intravenøs sedation med fentanyl og midazolam. Under blokudførelsen vil en anæstesilæge og en assistent være til stede. På grund af nødvendigheden af ​​at håndtere udstyret vil disse medarbejdere ikke blive blændet. Alle patienter vil modtage supplerende ilt.

Gruppe 1: Gruppe 1 vil modtage en kateterkongruent TEA. Katetrene vil blive indsat ved hjælp af ultralyd for at vurdere niveauet samt den bedste plads til at indsætte epiduralkateteret mellem T7 og T9. Det epidurale rum vil blive identificeret ved hjælp af tab af modstandsteknik. Efter en testdosis for at udelukke intravaskulær og intratekal placering af kateteret ved hjælp af 3 ml 2 % lidocain med 5 mcg/ml adrenalin, vil den indledende blokering blive lavet med 0,25 % bupivacain 5 ml efterfulgt af 3 ml alikvoter indgivet hvert 5. minut for at fastslå en blok mellem T8 og T12. En infusion startes ved 8 ml/time med 0,1 % bupivacain med 10 mikrogram/ml dilaudid og fortsættes i 72 timer. Yderligere sygeplejerske-administrerede boluser på 5-10 ml af standardopløsningen vil blive tilladt via epiduralkateteret hver 6. time, hvis det er nødvendigt for smertekontrol efterfulgt af en stigning i den basale infusionshastighed op til et maksimum på 14 ml/time. Patienter vil få lov til selv at administrere yderligere bolusser på 3 ml af standardinfusatet hvert 20. minut (PCEA) i henhold til standardpraksis på dette hospital. Tid til at starte blokeringen, og fejlene vil blive dokumenteret. Hvis blokeringen mislykkes, vil patienter modtage intravenøs PCA med dilaudid, og patienten vil blive droppet ud af undersøgelsen for effektdata.

Gruppe 2 vil få indsat bilaterale PVB-katetre ved hjælp af ultralyd. Patienterne vil være i liggende stilling og vil modtage intravenøs sedation svarende til gruppe 1. T8-rygsøjlen vil blive identificeret og markeret fra lændeområdet. En højfrekvent lineær ultralydssonde vil blive placeret i T8/9 interkostalrummet med den tværgående proces og pleura i feltet samt den interne interkostale membran. (ca. 2,5 cm lateralt i forhold til rygmarvsprocessen) Ved hjælp af ultralydsvejledning og en indflyvning i planet indsættes en 17 gauge Tuohy-nål forbundet til 15 mL 0,5 % ropivacain via en forlængerslange for at punktere den indre interkostale membran. Injektion af lokalbedøvelse vil skubbe lungehinden væk, hvilket vil være slutpunktet for nålepositionen (den nuværende standardteknik i efterforskerens institution). Et buet grisehalekateter vil blive indsat, mens det observeres ekstrapleuralt, og yderligere 5 ml lokalbedøvelse vil blive injiceret, mens yderligere bevægelse af lungehinden observeres. En lignende procedure vil blive udført på den kontralaterale side på samme niveau. Kateteret vil blive fastgjort til huden og dækket med dermabond og tegaderm. Herefter vil 0,2 % ropivacain blive infunderet med en hastighed på 7 mlLt via hvert kateter i de næste 72 timer efter operationen. De vil også modtage intravenøs patientkontrolleret analgesi med dilaudid i en dosis på 0,2 mg med en lock-out på 6 minutter. Yderligere sygeplejerske administrerede boluser på 5-10mL ropivacain 0,2% via de paravetebrale katetre vil være tilladt hver 6. time på siden af ​​maksimal smerte. Kateterets position vil blive bekræftet på det rutinemæssige postoperative røntgenbillede af thorax efter injektionen af ​​kontrast (Isovue: 2 mL). Udstrækningen af ​​sensorisk blokering vil blive dokumenteret 15 minutter efter den indledende injektion og før patienten flyttes til operationsstuen. Tid til at starte blokeringen og fejlfrekvensen vil blive dokumenteret.

USA-billede af paravertebralt rum før og efter LA-injektion (IIM: intern interkostal membran; TP: tværgående proces; LA: lokalbedøvelse)

Så snart den arterielle linje er indsat i operationsstuen til overvågningsformål, vil der blive opsamlet 10 ml blod til måling af plasma ropivacain niveauer. Denne måling vil blive gentaget ved ankomst til PACU sammen med rutinemæssig postoperativ arteriel blodgasanalyse. Plasma-ropivacain-niveauet vil blive målt på postoperativ dag 1 kl. 6:00 med blodet udtaget sammen med rutinemæssigt postoperativt blodarbejde (venøs prøve)

Tilfælde med manglende etablering af blokering 30 minutter efter lokalbedøvelsesinjektion vil blive betragtet som blokeringsfejl, og patienten vil blive udelukket fra effektdelen af ​​undersøgelsen. Disse patienter vil modtage intravenøs patientkontrolleret analgesi. Når effektiviteten og niveauet af blokeringen er bekræftet, vil patienten blive flyttet til operationsstuen til operationen under standardiseret generel anæstesi med fentanyl 2-3 µg/kg, propofol 2 mg/kg og rocuronium 0,8-1,0 mg/kg til intubation efterfulgt af vedligeholdelse med desfluran i luft-ilt blanding. Vasopressorer (ephedrin og phenylephrin) vil blive administreret efter behov for at kontrollere hæmodynamikken, og den samlede anvendte dosis vil blive registreret.

Patienterne vil blive vurderet for smerter under hvile og hoste/aktivitet umiddelbart efter operationen, hvert 15. minut de første 2 timer og 6 timer derefter indtil 24 timer efter fjernelse af epidural- eller blokkatetre. Patienter, hvis VRS-score er højere end 5/10 i PACU, kan bortset fra at få en bolus i epidural eller PVB også modtage IV Hydromorphone 0,2 mg hvert 5. minut, indtil smerten aftager til en score på 3/10. Kvalme vil blive dokumenteret ved hjælp af en kategorisk skala (ingen, mild, moderat og svær), pruritus-score vil blive registreret hver 12. time (kategorisk skala, ingen, mild, moderat og svær). Tid til indtræden af ​​tarmlyde, tid til første flatus og tid til første afføring vil også blive registreret med tid 0 som ankomsttidspunktet i PACU. Postoperative hæmodynamiske ændringer, blodtryk og urinproduktion vil blive dokumenteret hver 6. time. Varigheden af ​​signifikant hypotension vil blive beregnet ud fra sygeplejeskemaet, idet signifikant hypotension er systolisk BP mindre end 90 mm Hg. Patienttilfredsheden vil blive dokumenteret på en visuel analog skala, hvor 0 er totalt utilfreds og 100 er totalt tilfreds. Uønskede hændelser såsom lokalbedøvelsestoksicitet, sårinfektion, dehiscens, urinretention, kognitiv dysfunktion og neurologiske mangler vil blive indsamlet prospektivt. Fejlraten for både teknikkerne og antallet af forsøg vil også blive registreret.

Dette er et åbent studie for at dokumentere effektiviteten af ​​bilateral PVB i tarmoperationer. Efterforskerne planlægger at lave en dobbeltblind undersøgelse efter denne undersøgelse, hvis resultaterne er opmuntrende. Den anden bekymring er, at der anvendes 2 forskellige lokalbedøvelsesmidler til de 2 lemmer, men i equianalgetiske koncentrationer til infusionen.