Comparação do bloqueio paravertebral torácico bilateral com a analgesia peridural torácica para analgesia pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia abdominal

Um total de 70 pacientes com estado físico ASA 1 a 3, agendados para cirurgia intestinal eletiva por laparotomia e considerados adequados para receber analgesia paravertebral torácica ou epidural serão incluídos no estudo. O recrutamento será realizado na clínica pré-operatória. O consentimento informado por escrito para a participação no estudo será obtido na visita à clínica de pré-admissão ou na área de preparação pelo menos 2 horas antes da cirurgia. Eles serão randomizados para um dos dois grupos antes do procedimento de bloco usando um sistema de envelope fechado. Todos os pacientes serão instruídos sobre as pontuações VRS em uma escala de 0 a 10, onde 0 é sem dor e 10 é a pior dor já experimentada. Todos os pacientes receberão analgesia multimodal perioperatória com naproxeno, gabapentina e paracetamol.

Todos os bloqueios serão realizados na sala do bloco usando monitoramento padrão, precauções estéreis e sedação intravenosa titulada com fentanil e midazolam. Durante a execução do bloqueio, um anestesista e um assistente estarão presentes. Devido à necessidade de manusear o equipamento, esses funcionários não serão cegados. Todos os pacientes receberão oxigênio suplementar.

Grupo 1: O grupo 1 receberá um TEA congruente com cateter. Os cateteres serão inseridos por meio de ultrassom para avaliar o nível e o melhor espaço para inserir o cateter peridural entre T7 e T9. O espaço peridural será identificado pela técnica de perda de resistência. Após uma dose teste para descartar a colocação intravascular e intratecal do cateter usando 3mL de lidocaína 2% com 5mcg/mL de epinefrina, o bloqueio inicial será feito com bupivacaína 0,25% 5 mL seguido de alíquotas de 3 mL administradas a cada 5 minutos para estabelecer um quarteirão entre T8 e T12. Uma infusão será iniciada a 8 mL/hora com bupivacaína a 0,1% com 10 microgramas/mL de dilaudid e continuada por 72 horas. Bolus adicionais administrados por enfermeiros de 5-10mL da solução padrão serão permitidos através do cateter peridural a cada 6 horas, se necessário para controle da dor, seguido de um aumento na taxa de infusão basal até um máximo de 14mL/h. Os pacientes poderão autoadministrar bolus adicionais de 3mL da infusão padrão a cada 20 minutos (PCEA), de acordo com a prática padrão neste hospital. O tempo para iniciar o bloco e as falhas serão documentadas. Se o bloqueio falhar, os pacientes receberão PCA intravenoso com dilaudid e o paciente será retirado do estudo para dados de eficácia.

O Grupo 2 terá cateteres PVB bilaterais inseridos usando o ultrassom. Os pacientes ficarão em decúbito ventral e receberão sedação intravenosa semelhante ao Grupo 1. A coluna T8 será identificada e marcada contando a partir da região lombar. Uma sonda de ultrassom linear de alta frequência será posicionada no espaço intercostal T8/9 com o processo transverso e a pleura no campo, bem como a membrana intercostal interna. (cerca de 2,5 cm lateral ao processo espinhoso) Usando orientação por ultrassom e uma abordagem no plano, uma agulha Tuohy de calibre 17 conectada a 15 mL de ropivacaína a 0,5% por meio de um tubo de extensão será inserida para perfurar a membrana intercostal interna. A injeção de anestésico local afastará a pleura, que será o ponto final da posição da agulha (a técnica padrão atual na instituição dos investigadores). Um cateter pigtail curvo será inserido enquanto se observa sua entrega extrapleural e mais 5mL de anestésico local serão injetados enquanto se observa o movimento adicional da pleura. Um procedimento semelhante será feito no lado contralateral no mesmo nível. O cateter será fixado à pele e coberto com dermabond e tegaderm. A seguir, ropivacaína a 0,2% será infundida a uma taxa de 7 mlLh via cateter pelas próximas 72 horas de pós-operatório. Eles também receberão analgesia intravenosa controlada pelo paciente com dilaudid na dose de 0,2 mg com bloqueio de 6 minutos. Bolus adicionais administrados por enfermeiros de 5-10mL de ropivacaína a 0,2% via cateteres paravetebrais serão permitidos a cada 6 horas no lado da dor máxima. A posição do cateter será confirmada na radiografia de tórax pós-operatória de rotina após a injeção de contraste (Isovue: 2 mL). A extensão do bloqueio sensorial será documentada 15 minutos após a injeção inicial e antes de mover o paciente para a sala de cirurgia. O tempo para iniciar o bloqueio e a taxa de falha serão documentados.

Imagem de US do espaço paravertebral antes e depois da injeção de AL (IIM: membrana intercostal interna; TP: processo transverso; AL: anestésico local)

Assim que a linha arterial for inserida na sala cirúrgica para monitoramento, serão coletados 10mL de sangue para dosagem plasmática de ropivacaína. Essa medição será repetida na chegada à SRPA juntamente com a gasometria arterial pós-operatória de rotina. O nível de ropivacaína no plasma será medido no primeiro dia pós-operatório às 6h com o sangue coletado junto com exames de sangue pós-operatório de rotina (amostra venosa)

Casos com falha no estabelecimento do bloqueio 30 minutos após a injeção do anestésico local serão considerados como falha do bloqueio e o paciente será excluído da parte de eficácia do estudo. Esses pacientes receberão analgesia intravenosa controlada pelo paciente. Uma vez confirmada a eficácia e o nível do bloqueio, o paciente será transferido para a sala de cirurgia para a cirurgia sob anestesia geral padronizada usando fentanil 2-3µg/Kg, propofol 2 mg/kg e rocurônio 0,8-1,0 mg/kg para intubação seguida de manutenção com desflurano em mistura ar-oxigênio. Vasopressores (efedrina e fenilefrina) serão administrados conforme necessário para controle hemodinâmico e a dose total utilizada será registrada.

Os pacientes serão avaliados quanto à dor durante o repouso e tosse/atividade imediatamente após a cirurgia, a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas e 6 horas depois até 24 horas após a remoção dos cateteres peridurais ou de bloqueio. Os pacientes cujas pontuações de VRS são superiores a 5/10 na SRPA, além de receber um bolus na epidural ou PVB, também podem receber hidromorfona IV 0,2 mg a cada 5 minutos até que a dor diminua para uma pontuação de 3/10. A náusea será documentada usando uma escala categórica (nenhuma, leve, moderada e grave), os escores de prurido serão registrados a cada 12 horas (escala categórica, nenhum, leve, moderado e grave). O tempo até o início dos sons intestinais, o tempo até a primeira flatulência e o tempo até a primeira evacuação também seriam registrados, sendo o tempo 0 o tempo de chegada à SRPA. Alterações hemodinâmicas pós-operatórias, pressão arterial e produção de urina serão documentadas a cada 6 horas. A duração da hipotensão significativa será calculada a partir do prontuário de enfermagem, hipotensão significativa sendo a PA sistólica inferior a 90 mm Hg. A satisfação do paciente será documentada em uma escala analógica visual onde 0 é totalmente insatisfeito e 100 é totalmente satisfeito. Eventos adversos como toxicidade do anestésico local, infecção da ferida, deiscência, retenção urinária, disfunção cognitiva e déficits neurológicos serão coletados prospectivamente. A taxa de falha de ambas as técnicas e o número de tentativas também serão registrados.

Este é um estudo aberto para documentar a eficácia do PVB bilateral em cirurgias intestinais. Os investigadores planejam fazer um estudo duplo-cego após o presente estudo se os resultados forem encorajadores. A segunda preocupação é que 2 anestésicos locais diferentes são usados ​​para os 2 membros, mas em concentrações equianalgésicas para a infusão.