Vergleich der bilateralen thorakalen paravertebralen Blockade mit der thorakalen epiduralen Analgesie zur postoperativen Analgesie bei Patienten, die sich einer Bauchoperation unterziehen

Insgesamt 70 Patienten mit ASA-Status 1 bis 3, bei denen eine elektive Darmoperation durch Laparotomie vorgesehen ist und die als geeignet erachtet werden, entweder eine thorakale paravertebrale oder epidurale Analgesie zu erhalten, werden in die Studie aufgenommen. Die Rekrutierung erfolgt in der präoperativen Klinik. Die schriftliche Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie wird beim Besuch in der Voraufnahmeklinik oder im Vorbereitungsbereich mindestens 2 Stunden vor der Operation eingeholt. Sie werden vor dem Blockverfahren unter Verwendung eines geschlossenen Umschlagsystems in eine von zwei Gruppen randomisiert. Alle Patienten werden über die VRS-Scores auf einer Skala von 0 bis 10 aufgeklärt, wobei 0 kein Schmerz und 10 der schlimmste jemals erlebte Schmerz ist. Alle Patienten erhalten eine perioperative multimodale Analgesie mit Naproxen, Gabapentin und Paracetamol.

Alle Blöcke werden im Blockraum unter Standardüberwachung, sterilen Vorsichtsmaßnahmen und titrierter intravenöser Sedierung mit Fentanyl und Midazolam durchgeführt. Während der Blockvorführung sind ein Anästhesist und ein Assistent anwesend. Aufgrund der Notwendigkeit des Umgangs mit den Geräten werden diese Mitarbeiter nicht geblendet. Alle Patienten erhalten zusätzlichen Sauerstoff.

Gruppe 1: Gruppe 1 erhält einen katheterkongruenten TEE. Die Katheter werden mit Ultraschall eingeführt, um die Höhe sowie den besten Platz zum Einführen des Epiduralkatheters zwischen T7 und T9 zu beurteilen. Der Epiduralraum wird mit der Widerstandsverlusttechnik identifiziert. Nach einer Testdosis zum Ausschluss einer intravaskulären und intrathekalen Platzierung des Katheters mit 3 ml 2 %igem Lidocain mit 5 mcg/ml Adrenalin wird die anfängliche Blockierung mit 0,25 % Bupivacain 5 ml durchgeführt, gefolgt von 3 ml-Aliquots, die alle 5 Minuten zur Etablierung verabreicht werden ein Block zwischen T8 und T12. Eine Infusion wird mit 8 ml/Stunde mit 0,1 % Bupivacain mit 10 Mikrogramm/ml Dilaudid begonnen und 72 Stunden fortgesetzt. Zusätzliche vom Pflegepersonal verabreichte Boli von 5–10 ml der Standardlösung werden über den Epiduralkatheter alle 6 Stunden zugelassen, wenn dies zur Schmerzkontrolle erforderlich ist, gefolgt von einer Erhöhung der Grundinfusionsrate auf maximal 14 ml/h. Die Patienten dürfen sich gemäß der Standardpraxis in diesem Krankenhaus alle 20 Minuten zusätzliche Boli von 3 ml der Standardinfusion (PCEA) selbst verabreichen. Die Zeit zum Einleiten der Blockierung und die Fehler werden dokumentiert. Wenn die Blockade fehlschlägt, erhalten die Patienten intravenös PCA mit Dilaudid und der Patient wird aus der Studie für Wirksamkeitsdaten ausgeschlossen.

Gruppe 2 werden bilaterale PVB-Katheter unter Verwendung des Ultraschalls eingeführt. Die Patienten befinden sich in Bauchlage und erhalten ähnlich wie in Gruppe 1 eine intravenöse Sedierung. Die T8-Wirbelsäule wird vom Lendenbereich aus identifiziert und markiert. Eine lineare Hochfrequenz-Ultraschallsonde wird im Interkostalraum T8/9 positioniert, wobei der Querfortsatz und die Pleura sowie die innere Interkostalmembran im Feld sind. (ca. 2,5 cm seitlich des Dornfortsatzes) Unter Ultraschallführung und einem Zugang in der Ebene wird eine 17-Gauge-Tuohy-Nadel, die über einen Verlängerungsschlauch mit 15 ml 0,5 % Ropivacain verbunden ist, eingeführt, um die innere Interkostalmembran zu punktieren. Durch die Injektion eines Lokalanästhetikums wird die Pleura weggedrückt, was der Endpunkt der Nadelposition sein wird (die derzeitige Standardtechnik in der Einrichtung des Ermittlers). Ein gebogener Pigtail-Katheter wird eingeführt, während seine Abgabe extrapleural beobachtet wird, und weitere 5 ml Lokalanästhetikum werden injiziert, während die weitere Bewegung der Pleura beobachtet wird. Ein ähnliches Verfahren wird auf der kontralateralen Seite auf gleicher Höhe durchgeführt. Der Katheter wird an der Haut befestigt und mit Dermabond und Tegaderm bedeckt. Anschließend wird für die nächsten 72 Stunden nach der Operation 0,2 % Ropivacain mit einer Rate von 7 ml/h über jeden Katheter infundiert. Sie erhalten auch eine intravenöse patientenkontrollierte Analgesie mit Dilaudid in einer Dosis von 0,2 mg mit einer Sperre von 6 Minuten. Zusätzliche Boli von 5–10 ml Ropivacain 0,2 %, die von der Krankenschwester über die paravetebralen Katheter verabreicht werden, sind alle 6 Stunden auf der Seite der maximalen Schmerzen erlaubt. Die Position des Katheters wird nach der Kontrastmittelinjektion (Isovue: 2 ml) auf der routinemäßigen postoperativen Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt. Das Ausmaß der sensorischen Blockade wird 15 Minuten nach der ersten Injektion und vor dem Transport des Patienten in den OP dokumentiert. Die Zeit zum Einleiten der Blockierung und die Ausfallrate werden dokumentiert.

US-Aufnahme des Paravertebralraums vor und nach LA-Injektion (IIM: Interkostalmembran intercostal; TP: Querfortsatz; LA: Lokalanästhetikum)

Sobald die arterielle Leitung im Operationssaal zu Überwachungszwecken eingeführt wird, werden 10 ml Blut zur Messung des Ropivacain-Plasmaspiegels entnommen. Diese Messung wird bei der Ankunft in der PACU zusammen mit einer routinemäßigen postoperativen arteriellen Blutgasanalyse wiederholt. Der Ropivacain-Plasmaspiegel wird am postoperativen Tag 1 um 6 Uhr morgens gemessen, wobei das Blut zusammen mit routinemäßigen postoperativen Blutuntersuchungen entnommen wird (venöse Probe).

Fälle, in denen 30 Minuten nach der Injektion des Lokalanästhetikums keine Blockade hergestellt werden konnte, gelten als Blockadeversagen und der Patient wird aus dem Wirksamkeitsteil der Studie ausgeschlossen. Diese Patienten erhalten eine intravenöse patientenkontrollierte Analgesie. Sobald die Wirksamkeit und das Ausmaß der Blockade bestätigt sind, wird der Patient für die Operation unter standardisierter Vollnarkose mit Fentanyl 2-3 µg/kg, Propofol 2 mg/kg und Rocuronium 0,8-1,0 in den Operationssaal verlegt mg/kg für die Intubation, gefolgt von einer Aufrechterhaltung mit Desfluran in einem Luft-Sauerstoff-Gemisch. Vasopressoren (Ephedrin und Phenylephrin) werden nach Bedarf verabreicht, um die Hämodynamik zu kontrollieren, und die verwendete Gesamtdosis wird aufgezeichnet.

Die Patienten werden unmittelbar nach der Operation, alle 15 Minuten für die ersten 2 Stunden und danach alle 6 Stunden bis 24 Stunden nach Entfernung von Epidural- oder Blockkathetern auf Schmerzen während Ruhe und Husten/Aktivität untersucht. Patienten, deren VRS-Scores bei PACU höher als 5/10 sind, können neben einem Bolus in der Epiduralanästhesie oder PVB auch IV Hydromorphon 0,2 mg alle 5 Minuten erhalten, bis die Schmerzen auf einen Score von 3/10 nachlassen. Übelkeit wird anhand einer kategorialen Skala (keine, leicht, mäßig und schwer) dokumentiert, Pruritus-Scores werden alle 12 Stunden aufgezeichnet (kategorische Skala, keine, leicht, mäßig und schwer). Die Zeit bis zum Einsetzen von Darmgeräuschen, die Zeit bis zum ersten Flatus und die Zeit bis zum ersten Stuhlgang würden ebenfalls aufgezeichnet, wobei die Zeit 0 die Ankunftszeit in PACU ist. Postoperative hämodynamische Veränderungen, Blutdruck und Urinausscheidung werden alle 6 Stunden dokumentiert. Die Dauer einer signifikanten Hypotonie wird anhand der Krankenakte berechnet, wobei eine signifikante Hypotonie ein systolischer Blutdruck von weniger als 90 mm Hg ist. Die Patientenzufriedenheit wird auf einer visuellen Analogskala dokumentiert, wobei 0 völlig unzufrieden und 100 völlig zufrieden ist. Unerwünschte Ereignisse wie Lokalanästhesie-Toxizität, Wundinfektion, Dehiszenz, Harnverhalt, kognitive Dysfunktion und neurologische Defizite werden prospektiv erfasst. Die Ausfallrate beider Techniken und die Anzahl der Versuche werden ebenfalls aufgezeichnet.

Dies ist eine Open-Label-Studie zur Dokumentation der Wirksamkeit von bilateralem PVB bei Darmoperationen. Die Forscher planen, im Anschluss an die vorliegende Studie eine Doppelblindstudie durchzuführen, wenn die Ergebnisse ermutigend sind. Die zweite Sorge besteht darin, dass 2 verschiedene Lokalanästhetika für die 2 Gliedmaßen verwendet werden, jedoch in gleichen analgetischen Konzentrationen für die Infusion.