Sammenligning av bilateral thorax paravertebral blokk med thorax epidural analgesi for postoperativ analgesi hos pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi

Totalt 70 pasienter med ASA fysisk status 1 til 3, planlagt for elektiv tarmkirurgi ved laparotomi og anses egnet til å motta enten thorax paravertebral eller epidural analgesi vil bli inkludert i studien. Rekruttering vil skje i preoperativ klinikk. Skriftlig informert samtykke for deltakelse i studien vil bli innhentet ved besøk på preadmissionsklinikken eller i forberedelsesområdet minst 2 timer før operasjonen. De vil bli randomisert til en av to grupper før blokkeringsprosedyren ved hjelp av et lukket konvoluttsystem. Alle pasienter vil bli informert om VRS-skårene på en skala fra 0 til 10 der 0 er ingen smerte og 10 er den verste smerten som noen gang er opplevd. Alle pasienter vil få perioperativ multimodal analgesi ved bruk av naproxen, gabapentin og acetaminophen.

Alle blokkeringer vil bli utført i blokkrommet ved bruk av standard overvåking, sterile forholdsregler og titrert intravenøs sedasjon med fentanyl og midazolam. Under blokkutførelse vil en anestesilege og en assistent være tilstede. På grunn av nødvendigheten av å håndtere utstyret vil disse ansatte ikke bli blendet. Alle pasienter vil få ekstra oksygen.

Gruppe 1: Gruppe 1 vil motta en kateterkongruent TEA. Katetrene vil bli satt inn ved hjelp av ultralyd for å vurdere nivået samt den beste plassen for å sette inn epiduralkateteret mellom T7 og T9. Epiduralrommet vil bli identifisert ved bruk av tap av motstandsteknikk. Etter en testdose for å utelukke intravaskulær og intratekal plassering av kateteret ved bruk av 3 ml 2 % lidokain med 5 mcg/ml epinefrin, vil den første blokkeringen gjøres med 0,25 % bupivakain 5 ml etterfulgt av 3 ml alikvoter administrert hvert 5. minutt for å etablere en blokk mellom T8 og T12. En infusjon startes med 8 ml/time med 0,1 % bupivakain med 10 mikrogram/ml dilaudid og fortsettes i 72 timer. Ytterligere sykepleier administrerte boluser på 5-10 ml av standardoppløsningen vil tillates via epiduralkateteret hver 6. time hvis nødvendig for smertekontroll etterfulgt av en økning i basal infusjonshastighet opp til maksimalt 14 ml/time. Pasienter vil få lov til å selv administrere ytterligere boluser på 3 ml av standard infusat hvert 20. minutt (PCEA) i henhold til standard praksis på dette sykehuset. Tid for å starte blokkeringen og feilene vil bli dokumentert. Hvis blokkeringen mislykkes, vil pasienter motta intravenøs PCA med dilaudid og pasienten vil bli droppet ut av studien for effektdata.

Gruppe 2 vil få satt inn bilaterale PVB-katetre ved hjelp av ultralyd. Pasienter vil være i liggende stilling og vil motta intravenøs sedasjon tilsvarende gruppe 1. T8-ryggraden vil bli identifisert og merket fra lumbalområdet. En høyfrekvent lineær ultralydsonde vil bli plassert i T8/9 interkostalrommet med den tverrgående prosessen og pleura i feltet samt den interne interkostale membranen. (omtrent 2,5 cm lateralt for ryggradsprosessen) Ved hjelp av ultralydveiledning og en tilnærming i planet, vil en 17 gauge Tuohy-nål koblet til 15 mL 0,5 % ropivakain via en forlengelsesslange settes inn for å punktere den indre interkostale membranen. Injeksjon av lokalbedøvelse vil skyve pleura bort, som vil være endepunktet for nåleposisjon (gjeldende standardteknikk i etterforskerens institusjon). Et buet grisehalekateter vil bli satt inn mens det observeres ekstrapleuralt, og ytterligere 5 ml lokalbedøvelse vil bli injisert mens ytterligere bevegelse av pleura observeres. En lignende prosedyre vil bli gjort på den kontralaterale siden på samme nivå. Kateteret vil festes til huden og dekkes med dermabond og tegaderm. Etter dette vil 0,2 % ropivakain infunderes med en hastighet på 7 mlLt via hvert kateter i de neste 72 timene postoperativt. De vil også motta intravenøs pasientkontrollert analgesi med dilaudid i en dose på 0,2 mg med en lock out på 6 minutter. Ytterligere sykepleier administrerte boluser på 5-10 ml ropivakain 0,2 % via paravetebrale katetre vil bli tillatt hver 6. time ved siden av maksimal smerte. Plasseringen av kateteret vil bli bekreftet på rutinemessig postoperativ røntgen av thorax etter injeksjon av kontrast (Isovue: 2 mL). Omfanget av sensorisk blokkering vil bli dokumentert 15 minutter etter den første injeksjonen og før pasienten flyttes til operasjonsstuen. Tid for å starte blokkeringen og feilprosenten vil bli dokumentert.

USA-bilde av paravertebralt rom før og etter LA-injeksjon (IIM: intern interkostal membran; TP: tverrgående prosess; LA: lokalbedøvelse)

Så snart arterieslangen er satt inn i operasjonssalen for overvåkingsformål, vil 10 ml blod samles inn for måling av ropivakain i plasma. Denne målingen vil bli gjentatt ved ankomst til PACU sammen med rutinemessig postoperativ arteriell blodgassanalyse. Plasma-ropivakainnivået vil bli målt på postoperativ dag 1 kl. 06.00 med blodet tatt sammen med rutinemessig postoperativt blodarbeid (venøs prøve)

Tilfeller med manglende etablering av blokk 30 minutter etter lokalbedøvelsesinjeksjon vil bli betraktet som blokkeringssvikt og pasienten vil bli ekskludert fra effektdelen av studien. Disse pasientene vil få intravenøs pasientkontrollert analgesi. Når effektiviteten og nivået av blokkeringen er bekreftet, vil pasienten bli flyttet til operasjonssalen for operasjonen under standardisert generell anestesi med fentanyl 2-3 µg/kg, propofol 2 mg/kg og rokuronium 0,8-1,0 mg/kg for intubering etterfulgt av vedlikehold med desfluran i luft-oksygenblanding. Vasopressorer (efedrin og fenylefrin) vil bli administrert etter behov for å kontrollere hemodynamikken og den totale dosen som brukes vil bli registrert.

Pasientene vil bli vurdert for smerter under hvile og hoste/aktivitet umiddelbart etter operasjonen, hvert 15. minutt de første 2 timer og 6 timer deretter inntil 24 timer etter fjerning av epidural- eller blokkkateter. Pasienter hvis VRS-skåre er høyere enn 5/10 i PACU, bortsett fra å få en bolus i epidural eller PVB, kan også få IV Hydromorphone 0,2 mg hvert 5. minutt til smertene avtar til en score på 3/10. Kvalme vil bli dokumentert ved hjelp av en kategorisk skala (ingen, mild, moderat og alvorlig), pruritus-skår vil bli registrert hver 12. time (kategorisk skala, ingen, mild, moderat og alvorlig). Tid til utbruddet av tarmlyder, tid til første flatus og tid til første avføring vil også bli registrert med tid 0 som ankomsttid i PACU. Postoperative hemodynamiske endringer, blodtrykk og urinmengde vil bli dokumentert hver 6. time. Varigheten av signifikant hypotensjon vil bli beregnet fra sykepleiediagrammet, signifikant hypotensjon er systolisk BP mindre enn 90 mm Hg. Pasienttilfredshet vil bli dokumentert på en visuell analog skala hvor 0 er totalt misfornøyd og 100 er helt fornøyd. Bivirkninger som lokalbedøvelsestoksisitet, sårinfeksjon, dehiscens, urinretensjon, kognitiv dysfunksjon og nevrologiske mangler vil bli samlet inn prospektivt. Feilfrekvensen for både teknikkene og antall forsøk vil også bli registrert.

Dette er en åpen studie for å dokumentere effektiviteten av bilateral PVB i tarmoperasjoner. Etterforskerne planlegger å gjøre en dobbeltblind studie etter denne studien hvis resultatene er oppmuntrende. Den andre bekymringen er at 2 forskjellige lokalbedøvelsesmidler brukes for de 2 lemmene, men i ekvianalgetiske konsentrasjoner for infusjonen.