Jämförelse av bilateralt thorax paravertebralt block med thorax epidural analgesi för postoperativ analgesi hos patienter som genomgår bukkirurgi

Totalt 70 patienter med ASA fysisk status 1 till 3, schemalagda för elektiv tarmkirurgi genom laparotomi och bedöms lämpliga att få antingen thorax paravertebral eller epidural analgesi kommer att inkluderas i studien. Rekrytering kommer att ske på preoperativ klinik. Skriftligt informerat samtycke för deltagande i studien erhålls vid besök på preadmissionskliniken eller i förberedelseområdet minst 2 timmar före operationen. De kommer att randomiseras till en av två grupper före blockeringsproceduren med hjälp av ett slutet kuvertsystem. Alla patienter kommer att utbildas om VRS-poängen på en skala från 0 till 10 där 0 är ingen smärta och 10 är den värsta smärtan som någonsin upplevts. Alla patienter kommer att få perioperativ multimodal analgesi med naproxen, gabapentin och paracetamol.

Alla blockeringar kommer att utföras i blockrummet med standardövervakning, sterila försiktighetsåtgärder och titrerad intravenös sedering med fentanyl och midazolam. Under blockutförande kommer en narkosläkare och en assistent att vara närvarande. På grund av nödvändigheten av att hantera utrustningen kommer denna personal inte att förblindas. Alla patienter kommer att få extra syre.

Grupp 1: Grupp 1 kommer att få en kateterkongruent TEA. Katetrarna kommer att föras in med hjälp av ultraljud för att bedöma nivån samt det bästa utrymmet för att föra in epiduralkatetern mellan T7 och T9. Epiduralutrymmet kommer att identifieras med hjälp av förlust av motståndsteknik. Efter en testdos för att utesluta intravaskulär och intratekal placering av katetern med 3mL 2% lidokain med 5mcg/ml epinefrin, kommer den initiala blockeringen att göras med 0,25% bupivakain 5 mL följt av 3 mL alikvoter administrerade var 5:e minut för att fastställa ett block mellan T8 och T12. En infusion påbörjas med 8 ml/timme med 0,1 % bupivakain med 10 mikrogram/ml dilaudid och fortsätter i 72 timmar. Ytterligare bolusadministrerade 5-10 ml av standardlösningen av en sjuksköterska kommer att tillåtas via epiduralkatetern var 6:e ​​timme om det behövs för smärtkontroll följt av en ökning av den basala infusionshastigheten upp till maximalt 14 ml/timme. Patienter kommer att tillåtas att själv administrera ytterligare bolusdoser på 3 ml av standardinfusatet var 20:e minut (PCEA) enligt standardpraxis på detta sjukhus. Dags att initiera blockeringen och felen kommer att dokumenteras. Om blockeringen misslyckas kommer patienterna att få intravenös PCA med dilaudid och patienten kommer att hoppa av studien för effektdata.

Grupp 2 kommer att ha bilaterala PVB-katetrar införda med hjälp av ultraljud. Patienterna kommer att ligga i bukläge och kommer att få intravenös sedering liknande grupp 1. T8-ryggraden kommer att identifieras och markeras från ländryggen. En högfrekvent linjär ultraljudssond kommer att placeras i det interkostala T8/9-utrymmet med den transversella processen och pleura i fältet såväl som det inre interkostala membranet. (cirka 2,5 cm lateralt om ryggradsprocessen) Med hjälp av ultraljudsvägledning och ett inflygning i planet kommer en 17 gauge Tuohy-nål ansluten till 15 mL 0,5 % ropivakain via en förlängningsslang att sättas in för att punktera det inre interkostala membranet. Injektion av lokalbedövning kommer att trycka bort lungsäcken, vilket kommer att vara slutpunkten för nålpositionen (den nuvarande standardtekniken i utredarens institution). En krökt pigtail-kateter kommer att föras in medan man observerar dess tillförsel extrapleuralt och ytterligare 5 ml lokalbedövningsmedel kommer att injiceras samtidigt som ytterligare rörelse av pleura observeras. En liknande procedur kommer att göras på den kontralaterala sidan på samma nivå. Katetern kommer att fästas på huden och täckas med dermabond och tegaderm. Därefter kommer 0,2 % ropivakain att infunderas med en hastighet av 7 mlLh via varje kateter under de kommande 72 timmarna efter operationen. De kommer också att få intravenös patientkontrollerad analgesi med dilaudid i en dos på 0,2 mg med en lockout på 6 minuter. Ytterligare bolusadministrering av 5-10 ml ropivakain 0,2 % av en extra sjuksköterska via paravetebrala katetrar kommer att tillåtas var 6:e ​​timme vid sidan av maximal smärta. Kateterns position kommer att bekräftas på rutinmässig postoperativ lungröntgen efter injektionen av kontrast (Isovue: 2 mL). Omfattningen av sensorisk blockering kommer att dokumenteras 15 minuter efter den första injektionen och innan patienten flyttas till operationsavdelningen. Tid för att initiera blockeringen och felfrekvensen kommer att dokumenteras.

USA-bild av paravertebralt utrymme före och efter LA-injektion (IIM: internt interkostalt membran; TP: transversell process; LA: lokalbedövning)

Så snart artärslangen förs in i operationssalen för övervakningsändamål, kommer 10 ml blod att samlas in för att mäta plasmanivåerna av ropivakain. Denna mätning kommer att upprepas vid ankomst till PACU tillsammans med rutinmässig postoperativ arteriell blodgasanalys. Plasmanivån av ropivakain kommer att mätas på postoperativ dag 1 kl. 06.00 med blodet uttaget tillsammans med rutinmässigt postoperativt blodprov (venöst prov)

Fall med misslyckande att etablera ett block 30 minuter efter lokalbedövningsinjektion kommer att betraktas som blockeringsfel och patienten kommer att exkluderas från effektdelen av studien. Dessa patienter kommer att få intravenös patientkontrollerad analgesi. När effektiviteten och nivån av blockeringen har bekräftats kommer patienten att flyttas till operationssalen för operationen under standardiserad allmän anestesi med fentanyl 2-3 µg/kg, propofol 2 mg/kg och rokuronium 0,8-1,0 mg/kg för intubation följt av underhåll med desfluran i luft-syreblandning. Vasopressorer (efedrin och fenylefrin) kommer att administreras vid behov för att kontrollera hemodynamiken och den totala dosen som används kommer att registreras.

Patienterna kommer att bedömas för smärta under vila och hosta/aktivitet omedelbart efter operationen, var 15:e minut under de första 2 timmarna och var 6:e ​​timme därefter fram till 24 timmar efter avlägsnande av epidural- eller blockkatetrar. Patienter vars VRS-poäng är högre än 5/10 i PACU, förutom att få en bolus i epidural eller PVB, kan också få IV Hydromorphone 0,2 mg var 5:e minut tills smärtan avtar till en poäng på 3/10. Illamående kommer att dokumenteras med hjälp av en kategorisk skala (ingen, mild, måttlig och svår), klåda kommer att registreras var 12:e timme (kategorisk skala, ingen, mild, måttlig och svår). Tid till början av tarmljud, tid till första flatus och tid till första tarmrörelse skulle också registreras med tid 0 som ankomsttid i PACU. Postoperativa hemodynamiska förändringar, blodtryck och urinproduktion kommer att dokumenteras var 6:e ​​timme. Varaktigheten av signifikant hypotoni kommer att beräknas från omvårdnadsdiagrammet, där signifikant hypotoni är systoliskt blodtryck mindre än 90 mm Hg. Patientnöjdheten kommer att dokumenteras på en visuell analog skala där 0 är totalt missnöjd och 100 är helt nöjd. Biverkningar såsom lokalbedövningstoxicitet, sårinfektion, dehiscens, urinretention, kognitiv dysfunktion och neurologiska störningar kommer att samlas in prospektivt. Felfrekvensen för både teknikerna och antalet försök kommer också att registreras.

Detta är en öppen studie för att dokumentera effektiviteten av bilateral PVB vid tarmoperationer. Utredarna planerar att göra en dubbelblind studie efter den aktuella studien om resultaten är uppmuntrande. Det andra problemet är att 2 olika lokalanestetika används för de 2 extremiteterna men i ekvianalgetiska koncentrationer för infusionen.