Porównanie obustronnej blokady przykręgosłupowej odcinka piersiowego z znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej w celu znieczulenia pooperacyjnego u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym jamy brzusznej

Do badania zostanie włączonych łącznie 70 pacjentów w stanie fizycznym 1 do 3 ASA, zakwalifikowanych do planowej operacji jelita grubego przez laparotomię i uznanych za odpowiednich do otrzymania znieczulenia przykręgosłupowego lub zewnątrzoponowego w odcinku piersiowym. Rekrutacja odbywać się będzie w poradni przedoperacyjnej. Pisemną świadomą zgodę na udział w badaniu uzyskuje się podczas wizyty w poradni przed przyjęciem lub w strefie przygotowawczej co najmniej 2 godziny przed zabiegiem. Zostaną oni losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup przed procedurą blokowania przy użyciu systemu zamkniętej koperty. Wszyscy pacjenci zostaną przeszkoleni w zakresie wyników VRS w skali od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najgorszy ból, jakiego kiedykolwiek doświadczyli. Wszyscy pacjenci otrzymają okołooperacyjną multimodalną analgezję z użyciem naproksenu, gabapentyny i acetaminofenu.

Wszystkie blokady będą wykonywane w sali blokowej z zachowaniem standardowego monitoringu, sterylnych środków ostrożności i miareczkowanej sedacji dożylnej fentanylem i midazolamem. Podczas wykonywania bloku obecny będzie jeden anestezjolog i jeden asystent. Ze względu na konieczność obsługi sprzętu personel ten nie zostanie oślepiony. Wszyscy pacjenci otrzymają dodatkowy tlen.

Grupa 1: Grupa 1 otrzyma cewnik zgodny z TEA. Cewniki zostaną wprowadzone za pomocą ultradźwięków w celu oceny poziomu, a także najlepszej przestrzeni do wprowadzenia cewnika zewnątrzoponowego między T7 a T9. Przestrzeń zewnątrzoponowa zostanie zidentyfikowana przy użyciu techniki utraty oporu. Po podaniu dawki testowej w celu wykluczenia umieszczenia cewnika wewnątrznaczyniowego i dokanałowego przy użyciu 3 ml 2% lidokainy z 5 μg/ml epinefryny, zostanie wykonana wstępna blokada z użyciem 5 ml 0,25% bupiwakainy, a następnie 3 ml podwielokrotności co 5 minut w celu ustalenia blok między T8 a T12. Wlew zostanie rozpoczęty z szybkością 8 ml/godzinę z 0,1% bupiwakainą z 10 mikrogramami/ml dilaudidu i będzie kontynuowany przez 72 godziny. Dodatkowe bolusy 5-10 ml standardowego roztworu podawane przez pielęgniarkę będą dozwolone przez cewnik zewnątrzoponowy co 6 godzin, jeśli będzie to konieczne do opanowania bólu, po czym nastąpi zwiększenie podstawowej szybkości wlewu do maksymalnie 14 ml/godz. Pacjenci będą mogli samodzielnie podawać dodatkowe bolusy 3 ml standardowego wlewu co 20 minut (PCEA), zgodnie ze standardową praktyką w tym szpitalu. Czas na zainicjowanie blokady i udokumentowanie awarii. Jeśli blokada się nie powiedzie, pacjenci otrzymają dożylną PCA z dilaudidem, a pacjent zostanie wykluczony z badania w celu uzyskania danych dotyczących skuteczności.

Grupa 2 będzie miała obustronne cewniki PVB wprowadzone za pomocą ultradźwięków. Pacjenci będą leżeć na brzuchu i otrzymają dożylną sedację podobnie jak w grupie 1. Kręgosłup T8 zostanie zidentyfikowany i oznaczony licząc od odcinka lędźwiowego. W przestrzeni międzyżebrowej T8/9 z wyrostkiem poprzecznym i opłucną w polu oraz błoną międzyżebrową wewnętrzną zostanie umieszczona sonda ultrasonograficzna liniowa wysokiej częstotliwości. (około 2,5 cm w bok od wyrostka kolczystego) Za pomocą ultradźwięków i podejścia w płaszczyźnie, igła Tuohy o rozmiarze 17 podłączona do 15 ml 0,5% ropiwakainy poprzez rurkę przedłużającą zostanie wprowadzona w celu nakłucia wewnętrznej błony międzyżebrowej. Wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo odepchnie opłucną, która będzie końcowym punktem ułożenia igły (aktualna standardowa technika w placówce prowadzącej badanie). Zakrzywiony cewnik typu pigtail zostanie wprowadzony, obserwując jego dostarczanie pozaopłucnowo, a następnie wstrzyknie się kolejne 5 ml środka miejscowo znieczulającego, obserwując dalszy ruch opłucnej. Podobna procedura zostanie wykonana po przeciwnej stronie na tym samym poziomie. Cewnik zostanie przymocowany do skóry i pokryty dermabondem i tegadermem. Następnie 0,2% ropiwakainy będzie podawane we wlewie z szybkością 7 ml/h przez każdy cewnik przez następne 72 godziny po operacji. Otrzymają również dożylne znieczulenie kontrolowane przez pacjenta dilaudidem w dawce 0,2 mg z blokadą na 6 minut. Dodatkowe bolusy 5-10 ml ropiwakainy 0,2% podawane przez pielęgniarkę przez cewniki przykręgosłupowe będą dozwolone co 6 godzin po stronie maksymalnego bólu. Pozycja cewnika zostanie potwierdzona na rutynowym pooperacyjnym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej po wstrzyknięciu kontrastu (Isovue: 2 ml). Zakres blokady czuciowej zostanie udokumentowany 15 minut po pierwszym wstrzyknięciu i przed przeniesieniem pacjenta na salę operacyjną. Czas rozpoczęcia blokady i wskaźnik awaryjności zostaną udokumentowane.

Obraz USG przestrzeni przykręgowej przed i po iniekcji LA (IIM: wewnętrzna błona międzyżebrowa; TP: wyrostek poprzeczny; LA: znieczulenie miejscowe)

Gdy tylko linia tętnicza zostanie umieszczona na sali operacyjnej w celu monitorowania, zostanie pobrane 10 ml krwi w celu pomiaru poziomu ropiwakainy w osoczu. Pomiar ten zostanie powtórzony po przybyciu na oddział PACU wraz z rutynową pooperacyjną gazometrią krwi tętniczej. Poziom ropiwakainy w osoczu zostanie zmierzony pierwszego dnia po operacji o godzinie 6 rano z krwią pobraną wraz z rutynową pooperacyjną analizą krwi (próbka żylna)

Przypadki niepowodzenia w uzyskaniu blokady 30 minut po wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego będą traktowane jako niepowodzenie blokady i pacjent zostanie wykluczony z części badania dotyczącej skuteczności. Pacjenci ci otrzymają dożylny lek przeciwbólowy kontrolowany przez pacjenta. Po potwierdzeniu skuteczności i poziomu blokady pacjent zostanie przeniesiony na salę operacyjną w celu wykonania zabiegu w standardowym znieczuleniu ogólnym przy użyciu fentanylu 2-3µg/kg, propofolu 2 mg/kg i rokuronium 0,8-1,0 mg/kg do intubacji, a następnie podtrzymanie za pomocą desfluranu w mieszaninie powietrze-tlen. Środki wazopresyjne (efedryna i fenylefryna) będą podawane w razie potrzeby w celu kontrolowania hemodynamiki, a całkowita zastosowana dawka zostanie zarejestrowana.

Pacjenci będą oceniani pod kątem bólu podczas odpoczynku i kaszlu/aktywności bezpośrednio po zabiegu, co 15 minut przez pierwsze 2 godziny, a następnie co 6 godzin do 24 godzin po usunięciu cewników zewnątrzoponowych lub blokowych. Pacjenci, u których wynik VRS jest wyższy niż 5/10 w PACU, oprócz podania bolusa w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub PVB, mogą również otrzymywać hydromorfon dożylny w dawce 0,2 mg co 5 minut, aż ból ustąpi do wyniku 3/10. Nudności będą dokumentowane przy użyciu skali kategorycznej (brak, łagodny, umiarkowany i ciężki), wyniki świądu będą rejestrowane co 12 godzin (skala kategoryczna, brak, łagodny, umiarkowany i ciężki). Czas do wystąpienia dźwięków jelitowych, czas do pierwszego wzdęcia i czas do pierwszego wypróżnienia byłyby również rejestrowane, przy czym czas 0 byłby czasem przybycia do PACU. Pooperacyjne zmiany hemodynamiczne, ciśnienie krwi i wydalanie moczu będą dokumentowane co 6 godzin. Czas trwania znacznego niedociśnienia zostanie obliczony na podstawie karty pielęgniarskiej, przy czym znaczące niedociśnienie to ciśnienie skurczowe mniejsze niż 90 mm Hg. Zadowolenie pacjenta zostanie udokumentowane na wizualnej skali analogowej, gdzie 0 oznacza całkowite niezadowolenie, a 100 całkowite zadowolenie. Zdarzenia niepożądane, takie jak toksyczność miejscowego środka znieczulającego, zakażenie rany, rozejście się pęcherza moczowego, zatrzymanie moczu, zaburzenia funkcji poznawczych i deficyty neurologiczne będą gromadzone prospektywnie. Odnotowany zostanie również wskaźnik niepowodzeń obu technik i liczba prób.

Jest to otwarte badanie mające na celu udokumentowanie skuteczności obustronnej PVB w operacjach jelit. Badacze planują przeprowadzić podwójnie ślepe badanie po obecnym badaniu, jeśli wyniki będą zachęcające. Drugim problemem jest to, że na 2 kończyny stosuje się 2 różne środki miejscowo znieczulające, ale w stężeniach równoważnych analgezji do infuzji.