フラクショナル フロー リザーブ vs 血管造影ガイド下管理による不安定性冠動脈症候群の転帰最適化 (FAMOUS NSTEMI)

バックグラウンド

急性非 ST 上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) は、急性冠症候群 (ACS) の最も一般的な形態であり、早期の罹患率と死亡率の主要な世界的な原因です。 中リスクから高リスクの NSTEMI 患者では、閉塞性冠動脈疾患 (CAD) を検出し、冠動脈血行再建術の恩恵を受ける可能性のある患者を特定するために、冠動脈造影が推奨されます。 ACS 患者では、侵襲的管理の前に負荷試験を行うことは推奨されないため、虚血に関する機能情報は通常利用できません。 したがって、通常のケアは、血管造影によって明らかになった冠動脈疾患の重症度の視覚的解釈に基づいており、治療の決定には、薬物療法、経皮的冠動脈インターベンション (PCI) または冠動脈バイパス手術 (CABG) が含まれます。 血管造影図の視覚的評価は不正確である可能性があるため、毎日の診療で心臓専門医が下す判断は主観的であり、誤診や誤った治療決定につながる可能性があります。

安定した冠動脈疾患 (CAD) の患者を対象とした最近の研究 (DEFER、FAME、FAME II) では、CAD の診断管理に対する新しいアプローチが提示されています。 フラクショナル フロー リザーブ (FFR) は、冠動脈狭窄の生理学的意義の指標であり、狭窄動脈の最大血流と正常な最大血流の比率として定義されます。 FFR ≤0.80 は、非侵襲的検査での誘導性虚血の存在と相関するエビデンスに基づく生理学的閾値です。 あるいは、FFR > 0.80 は、患者が薬物療法で安全に管理できることを示します。 DEFER と FAME は、安定した CAD での FFR 測定の利点を際立たせ、血流を制限する狭窄をより正確に特定し、PCI をガイドして、血管造影のみと比較して転帰の改善とコストの削減をもたらしました。 FAME 2 では、最適な内科療法単独と比較して、最適な内科療法と組み合わせた PCI により、症状が安定し、機能的に重要な冠動脈疾患を有する患者における緊急の血行再建術の可能性が減少しました。 全体として、FFR測定は、以前のMI患者を含め、高い診断精度で閉塞性冠動脈疾患を特定および除外できます。

不安定冠動脈疾患におけるFFR測定

最近の心筋梗塞患者で測定した場合、FFR の有効性には不確実性があります。 FFR 測定には最大の冠動脈充血が必要ですが、これは理論的には微小血管損傷のために、最近 MI を患った患者では達成しにくい可能性があります。

最近のいくつかの研究の結果は、FFR 測定値が医学的に安定した MI 患者で有効であるという考えを支持しています。 まず、Ntalianis ら は、最近の心筋梗塞患者 101 人の 112 の非原因冠動脈病変の FFR を繰り返し (平均間隔 35±4 日) 測定し、各時点で同様の FFR 値を発見しました。 別の 1 つの研究では、FFR は MI 後 6 日を超える 57 人の患者の SPECT で誘発性虚血を正しく識別し、124 人の ACS 患者を対象とした別の 1 つの研究では、FFR ≥ 0.75 の病変で血行再建術を延期することは、長期のフォローアップ中は安全でした。 最近の MI および血管造影による中間冠状動脈病変を有する入院患者では、FFR に基づく管理は、心筋負荷灌流シンチグラフィーに基づく血行再建術による延期された管理と比較して、院内費用を削減しました。 最後に、FAME で無作為化された患者のほぼ 3 分の 1 が、無作為化から 5 日以上経過して医学的に安定した不安定狭心症または NSTEMI の病歴を持っていました。 FAME の研究者は、これらの患者の事後分析を実施し、FFR 群では、血管造影ガイド下の群と比較して主要な心血管イベントのリスクが同様に低下することを発見し、多血管疾患において FFR を使用して PCI をガイドすることの利点は次のように結論付けました。不安定冠動脈疾患患者と安定冠動脈疾患患者の間で差がない場合があります。 FAME の研究者は、FAME はそうするように設計されておらず、機能もしていないため、事後分析ではサブグループ間の効果の同等性を証明できないと結論付けました。

したがって、FFR測定の潜在的な診断、予後、および健康経済への影響は、最近の選択されていない患者の管理に通知されます（つまり、 < 5 日) 医学的に安定した NSTEMI は確立されていません。

NSTEMI における血管造影に基づく治療決定に関する具体的な不確実性。

まず、非閉塞性 (FFR>0.80) に対する治療の決定 原因となる CAD には、管理を導く証拠ベースがありません。 一方では、破裂した冠動脈プラークを覆うステントは、再発性血栓症のリスクを軽減する可能性があります。 一方、2 種類の抗血小板薬と高用量のスタチンによる最適な薬物療法で十分かもしれませんが、不必要なステント留置は有害な場合があります (例: ステント血栓症）。 第二に、多血管冠動脈疾患の NSTEMI 患者では、原因ではない閉塞性病変に血行再建術を行うべきかどうかについての証拠が不足しています。 現代の大規模な急性カテーテル法および緊急介入トリアージ戦略（ACUITY）試験の事後分析では、不完全な冠動脈血行再建術が1年での主要な心臓有害事象の多変数予測因子であり、そのリスクは血行再建術を受けていない数に関連していることがわかりました病変。 通常のケア中に治療されたNSTEMI患者の事後分析では、FFRの開示が心臓専門医の治療決定に影響を与え、血管造影に基づく決定と比較して診断効率が向上することがわかりました。 第三に、アデノシンの標準用量 (140 マイクログラム/kg/分) を使用して、最近の心筋梗塞患者で最大の冠動脈充血を達成できるかどうか、またはより高用量のアデノシン (170 - 210 マイクログラム/kg/分) が必要かどうかについては、不確実性が残っています。 . 最大以下の冠血管拡張は FFR 値の誤った上昇と関連している可能性があり、その結果、血行再建術ではなく内科的治療を優先する不適切な決定が下される可能性があるため、この質問は関連しています。

NSTEMI における FFR ガイド下管理と血管造影のみの試験の根拠。

FFR 測定は、NSTEMI 患者の現在の標準治療ではありません。 したがって、我々 の研究では、FFR が測定されますが、血管造影ガイド付きコントロール グループでは開示されません。 第二に、FFR値と臨床転帰との関係は、安定した冠状動脈疾患の患者と比較して、不安定な冠状動脈疾患の患者で異なる場合があります。 私たちの試験では、FFRが測定されるが、患者を担当する臨床チームには開示されない、血管造影ガイド下の対照群（175人の患者）を含むすべての患者でFFRが測定されます。 患者は臨床イベントについてフォローアップされるため、FFR と健康転帰 (複合心血管イベント) との関係 (および ROC 値) が前向きに評価されます。

第三に、ストレステストは急性心筋梗塞患者には適切ではないため、FFR に基づく管理により、「延期された」管理の必要性がなくなる可能性があります。 第 4 に、FFR は、原因病変および非原因病変の血行再建に賛成または反対の決定を導く可能性を秘めています。 機能的に重要でない病変でのステント留置術を支持するデータがないため、研究者らは、血行再建術の確立された FFR 閾値 0.80 を使用して、原因動脈と非原因動脈の両方の FFR 値によって一貫して治療の決定が導かれることを提案しています。 流れを制限しない病変 (FFR>0.80) 最適な薬物療法と血流制限病変で治療される (FFR≤0.80) PCI または CABG によって血行再建する必要があります。 第 5 に、ステント留置術を実施する場合、ステント後の FFR を使用して、PCI で治療された原因病変と非原因病変の両方で FFR >0.9 という最適なステント結果が得られるようにすることができます。

研究仮説

定期的な FFR 測定は、NSTEMI 患者で実行可能であり、血管造影図の視覚的評価に基づく現在の標準治療と比較して、診断、臨床、および健康経済上の有用性が付加されています。

方法論

全体的な目的: 血流を制限する冠動脈狭窄症と血流を制限しない冠動脈狭窄症を正確かつ効率的に区別する新しい診断および疾患管理戦略の開発を許可する (または許可しない) 証拠を生成すること。血管造影のみによる MI。

主な目的:

1) FFR開示によって管理が導かれるNSTEMI患者の治療と転帰が、血管造影図の視覚的解釈のみによって導かれる患者と比較して異なるかどうかを判断する(FFR測定、非開示)。

副次的な目的:

1. NSTEMI における定期的な冠動脈ガイドワイヤーに基づく FFR 測定の実現可能性と安全性を判断するには、
2. NSTEMI 患者における冠動脈疾患の重症度の機能的 (FFR) 評価と視覚的評価の間の一致のレベルを決定するには、
3. 心拍数と血圧の典型的な変化と患者の症状の発生によって明らかになるように、アデノシンに対する臨床反応を示す患者の割合を評価する (初期用量 140 μg/kg/分、最大用量 210 μg/kg/分) 、
4. ベースライン手順中のFFR値（および受信者動作特性）とフォローアップ中のすべての患者の心臓イベントとの関係を決定するために、
5. FFRに基づく管理が、血管造影に基づく治療決定と比較して、長期的に健康転帰および生活の質の改善と関連しているかどうかに関する予備データを提供すること。
6. 健康経済分析を行うため。

英国国民保健サービスにおける NSTEMI 患者の標準治療

参加病院は、最適な医学療法と最適な血行再建術のための現在のガイドラインを順守しています。 50%を超える左主狭窄および70%を超える心外膜冠動脈狭窄は、通常、閉塞性病変と見なされ、血行再建術を考慮する必要があります。 通常のケアでは、FFR は通常、少数の患者 (患者全体の 10% 未満) で測定され、標準的なケアではありません。 CABGの候補となる可能性のある患者は、各センターの集学的心臓チームミーティングで議論されます。 段階的 PCI が臨床的に適応となる場合、すべての処置は初発入院中に実施する必要があります。

設定とデザイン

前向き無作為対照試験は、3 つの学術心臓胸部センターと 3 つの非学術地域病院を含む最大 6 つの英国センターで実施されます。

調査対象母集団

研究者らは、1型MIが既知または疑われるNSTEMI患者1400人が、冠動脈造影の前にスクリーニングされると推定しています。 包含基準と除外基準を以下に示します。 インフォームドコンセントを与えたが無作為化されなかった患者は、フォローアップレジストリに含まれます。

カテーテル検査研究プロトコル

冠動脈造影図が取得されると、心臓専門医は、患者が血管造影基準に基づいて研究を継続し、無作為化される資格があるかどうかを評価します。 この場合、ランダム化はカテーテル検査室で直ちに行う必要があります。 選択バイアスを最小限に抑えるために、可能な限りすべての適格な患者が含まれます。

主な血管造影の選択基準は、重症度が 30% 以上の 1 つまたは複数の非重篤な冠動脈狭窄が存在することです。主治医の意見 FFR 測定は実行可能であり、診断価値があるかもしれません。 70% の心外膜の冠状動脈狭窄は通常、血行再建術のしきい値として受け入れられますが、狭窄の重症度は視覚的に過小評価される可能性があるため、本研究では FFR 測定に 30% の最小狭窄重症度が採用されています。 冠状動脈と患者の特性に基づいて FFR が治療の決定に影響を与える可能性があると心臓専門医が考える場合、重症度が 90% を超える狭窄を含めることは許容されます。 左主幹疾患が含まれ、狭窄重症度の上限は 80% です。 圧迫ワイヤー (Certus、St Jude Medical、Uppsala) を使用して、重症度が 30% 以上のすべての冠動脈狭窄の FFR 値を適切に提供します。

ランダム化

冠動脈造影図が取得されると、心臓専門医は患者が無作為化に適格かどうかを確認します。 この場合、無作為化の前に、心臓専門医は血管造影図を含む利用可能な臨床情報に基づいて治療計画を最初に述べます。 その後、治療計画は研究チームによって記録されます。 次に、独立した臨床試験ユニットが提供するウェブベースのコンピューター無作為化ツールを使用して、無作為化がすぐに続きます。 不適格な患者はレジストリに登録されます。

FFR 情報提供グループ: FFR は無作為化の直後に心臓専門医によって測定され、FFR の結果は 0.80 のしきい値に基づいて治療の決定を導くために使用されます。 FFR ≤ 0.80 の場合は、最適な薬物療法と組み合わせた PCI または CABG による血行再建術の治療が決定され、FFR > 0.80 の場合は最適な薬物療法のみによる治療が行われます。 FFR開示前の治療計画と比較した治療の変更は、その時点で記録されます。

血管造影に基づくグループと盲検化: 患者と、患者を担当する臨床チーム (インターベンショナル心臓専門医と看護師を含む) は、FFR に対して盲検化されます。 RadiAnalyzer Xpress (セント ジュード メディカル、ウプサラ) は、研究チームが収集するデータを臨床チームが見ることができないように拒否されます。 圧力ワイヤの記録は、カテーテル検査室の他のモニターには表示されません。 均一化された圧力記録の評価や静脈内アデノシンによる血行動態の変化の検証などの品質管理チェックは、盲検化されていない臨床研究チームの指導を受けて、通常の方法で実施されます。 これらの手順は、すべての FFR 測定に対して実行されます。 任意の時点での FFR のプロトコル以外の開示を含む盲検化プロトコルの順守は、前向きに記録され、盲検化手順はサイト訪問で監視されます。