Réserve de flux fractionnaire versus gestion guidée par angiographie pour optimiser les résultats dans les syndromes coronariens instables (FAMOUS NSTEMI)

Arrière-plan

L'infarctus aigu du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) est la forme la plus courante de syndrome coronarien aigu (SCA) et l'une des principales causes mondiales de morbidité et de mortalité prématurées. Une angiographie coronarienne est recommandée chez les patients NSTEMI à risque intermédiaire à élevé pour détecter une coronaropathie obstructive (CAD) et ainsi identifier les patients qui pourraient bénéficier d'une revascularisation coronarienne. Chez les patients atteints de SCA, les tests d'effort avant la prise en charge invasive ne sont pas recommandés et, par conséquent, les informations fonctionnelles sur l'ischémie ne sont généralement pas disponibles. Par conséquent, les soins habituels sont basés sur l'interprétation visuelle de la gravité de la maladie coronarienne révélée par l'angiographie et les décisions de traitement comprennent un traitement médical, une intervention coronarienne percutanée (ICP) ou un pontage aortocoronarien (CABG). Étant donné que l'évaluation visuelle de l'angiogramme peut être inexacte, les jugements portés par les cardiologues dans la pratique quotidienne sont subjectifs, ce qui peut entraîner des diagnostics erronés et des décisions de traitement incorrectes.

Des études récentes (DEFER, FAME, FAME II) chez des patients atteints de coronaropathie stable (CAD) ont présenté une nouvelle approche de la prise en charge diagnostique de la CAD. La réserve de débit fractionnaire (FFR) est un indice de la signification physiologique d'une sténose coronarienne et est définie comme le rapport du débit sanguin maximal dans une artère sténosée au débit maximal normal. Un FFR ≤ 0,80 est un seuil physiologique fondé sur des preuves qui est en corrélation avec la présence d'ischémie inductible lors de tests non invasifs. Alternativement, un FFR> 0,80 indique que les patients peuvent être pris en charge en toute sécurité avec un traitement médical. DEFER et FAME ont mis en évidence les avantages de la mesure FFR dans la CAD stable pour identifier plus précisément les sténoses limitant le débit et guider l'ICP conduisant à de meilleurs résultats et à des coûts réduits par rapport à l'angiographie seule. Dans FAME 2, par rapport à un traitement médical optimal seul, l'ICP associée à un traitement médical optimal a réduit la probabilité d'une revascularisation urgente chez les patients présentant des symptômes stables et une maladie coronarienne fonctionnellement significative. Dans l'ensemble, la mesure de la FFR peut identifier et exclure une maladie coronarienne obstructive avec une précision diagnostique élevée, y compris chez les patients ayant déjà subi un IM.

Mesure de la FFR dans la coronaropathie instable

Il existe une certaine incertitude quant à la validité de la FFR lorsqu'elle est mesurée chez les patients ayant récemment subi un IM. La mesure de la FFR nécessite une hyperémie coronarienne maximale qui, en théorie, peut être moins facilement atteinte chez les patients ayant récemment subi un IM, potentiellement en raison d'une lésion microvasculaire.

Les résultats de plusieurs études récentes appuient l'idée que les mesures de FFR sont valides chez les patients IM médicalement stabilisés. Tout d'abord, Ntalianis et al ont mesuré la FFR dans 112 lésions coronaires non responsables à plusieurs reprises (intervalle moyen de 35 ± 4 jours) chez 101 patients ayant récemment subi un IM et ont trouvé des valeurs de FFR similaires à chaque instant. Dans une autre étude, la FFR a correctement identifié l'ischémie inductible à la SPECT chez 57 patients > 6 jours après un IDM et dans une autre étude portant sur 124 patients atteints de SCA, le report de la revascularisation dans les lésions avec une FFR ≥ 0,75 était sûr pendant le suivi à plus long terme. Chez les patients hospitalisés avec un IM récent et des lésions coronaires intermédiaires angiographiques, la prise en charge guidée par FFR a réduit les coûts hospitaliers par rapport à la prise en charge différée avec revascularisation guidée par scintigraphie myocardique de perfusion à l'effort. Enfin, près d'un tiers des patients randomisés dans FAME avaient des antécédents d'angor instable médicalement stabilisé ou de NSTEMI cinq jours ou plus après la randomisation. Les chercheurs de FAME ont effectué une analyse post-hoc de ces patients et ont constaté une réduction similaire du risque d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs dans le groupe FFR par rapport au groupe guidé par angiographie, ce qui les a amenés à conclure que l'avantage de l'utilisation de la FFR pour guider l'ICP dans la maladie multivasculaire peut ne pas différer entre les patients atteints d'une maladie coronarienne instable et stable. Les enquêteurs de FAME ont conclu que leur analyse post hoc ne pouvait pas prouver l'équivalence des effets entre les sous-groupes puisque FAME n'était ni conçu ni alimenté pour le faire.

Par conséquent, l'impact potentiel sur le diagnostic, le pronostic et l'économie de la santé de la mesure de la FFR pour informer la prise en charge de patients non sélectionnés atteints d'une maladie récente (c.-à-d. < 5 jours) NSTEMI médicalement stabilisé n'a pas été établi.

Incertitudes spécifiques aux décisions de traitement guidées par l'angiographie dans le NSTEMI.

Tout d'abord, les décisions de traitement pour non obstructif (FFR> 0,80) coupable CAD manque d'une base de preuves pour guider la gestion. D'une part, un stent qui recouvre une plaque coronarienne rompue pourrait réduire les risques de thrombose récurrente. D'autre part, un traitement médical optimal avec des médicaments antiplaquettaires doubles et des statines à forte dose peut suffire et un stenting inutile peut être nocif (par ex. thrombose de stent). Deuxièmement, chez les patients NSTEMI atteints d'une maladie coronarienne multivasculaire, les preuves manquent quant à savoir si les lésions obstructives non responsables doivent subir ou non une revascularisation. Une analyse post-hoc de l'essai contemporain à grande échelle Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) a révélé qu'une revascularisation coronarienne incomplète était un prédicteur multivariable d'événements cardiaques indésirables majeurs à 1 an et que le risque était lié au nombre d'événements non revascularisés. lésions. Une analyse post-hoc des patients NSTEMI traités pendant les soins habituels a révélé que la divulgation de la FFR influence les décisions de traitement des cardiologues, ce qui améliore l'efficacité du diagnostic par rapport aux décisions guidées par l'angiographie. Troisièmement, des incertitudes subsistent quant à savoir si une hyperémie coronarienne maximale peut être obtenue chez les patients ayant récemment subi un IM en utilisant la dose standard d'adénosine (140 microgrammes/kg/min) ou si des doses plus élevées d'adénosine (170 à 210 microgrammes/kg/min) pourraient être nécessaires . Cette question est pertinente car la vasodilatation coronarienne sous-maximale pourrait être associée à une valeur de FFR faussement élevée, ce qui pourrait entraîner une décision inappropriée en faveur d'un traitement médical plutôt que d'une revascularisation.

Justification d'un essai de gestion guidée par FFR par rapport à l'angiographie seule dans le NSTEMI.

La mesure de la FFR n'est pas une norme de soins actuelle chez les patients NSTEMI. Par conséquent, dans notre étude, la FFR sera mesurée mais non divulguée dans le groupe témoin guidé par angiographie. Deuxièmement, les valeurs de FFR et leurs relations avec les résultats cliniques peuvent différer chez les patients atteints de maladie coronarienne instable par rapport aux patients atteints de maladie coronarienne stable. Dans notre essai, la FFR sera mesurée chez tous les patients, y compris dans le groupe témoin guidé par angiographie (175 patients) chez qui la FFR sera mesurée mais non divulguée à l'équipe clinique responsable du patient. Étant donné que les patients seront suivis pour les événements cliniques, les relations (et les valeurs ROC) entre la FFR et les résultats pour la santé (événements cardiovasculaires composites) seront évaluées de manière prospective.

Troisièmement, étant donné que les tests d'effort ne sont pas appropriés chez les patients atteints d'IM aigu, la prise en charge guidée par FFR pourrait éviter la nécessité d'une prise en charge «différée». Quatrièmement, la FFR a le potentiel de guider la décision pour ou contre la revascularisation des lésions coupables et non coupables. Puisqu'il n'y a pas de données pour soutenir la pose d'un stent dans les lésions qui ne sont pas fonctionnellement significatives, les chercheurs proposent que les décisions de traitement soient systématiquement guidées par les valeurs de FFR dans les artères coupables et non coupables en utilisant le seuil FFR établi de 0,80 pour la revascularisation. Lésions non limitantes (FFR>0,80) seraient traités avec un traitement médical optimal et des lésions limitant le débit (FFR≤0,80) doit être revascularisé par PCI ou CABG. Cinquièmement, lorsque la pose d'un stent est effectuée, la FFR post-stent peut être utilisée pour s'assurer qu'un résultat optimal de stent est obtenu, c'est-à-dire un FFR> 0,9 dans les lésions coupables et non coupables traitées par PCI.

Hypothèse de l'étude

La mesure de routine de la FFR est réalisable chez les patients NSTEMI et a une utilité diagnostique, clinique et économique de santé supplémentaire, par rapport aux normes de soins actuelles basées sur l'évaluation visuelle de l'angiogramme.

Méthodologie

Objectif général : Générer des preuves qui permettront (ou non) le développement de nouvelles stratégies de diagnostic et de prise en charge de la maladie qui distingueront avec précision et efficacité les sténoses coronariennes limitant le débit et celles ne limitant pas le débit, un défi majeur dans les stratégies actuelles de revascularisation chez les patients atteints d'une maladie récente. IM réalisé par angiographie seule.

Objectifs principaux :

1) Déterminer si le traitement et les résultats des patients NSTEMI dont la prise en charge est guidée par la divulgation de la FFR diffèrent de ceux des patients dont le traitement est guidé par l'interprétation visuelle de l'angiographie seule (FFR mesurée, non divulguée).

Objectifs secondaires :

1. Déterminer la faisabilité et la sécurité de la mesure de routine de la FFR par fil-guide coronarien dans le NSTEMI,
2. Pour déterminer le niveau de concordance entre les évaluations fonctionnelles (FFR) et visuelles de la gravité de la maladie coronarienne chez les patients NSTEMI,
3. Évaluer la proportion de patients présentant une réponse clinique à l'adénosine (dose initiale de 140 µg/kg/min, dose maximale de 210 µg/kg/min), révélée par les modifications typiques de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle et l'apparition de symptômes chez le patient ,
4. Pour déterminer les relations entre les valeurs de FFR au cours de la procédure de base (et la caractéristique de fonctionnement du récepteur) et les événements cardiaques au cours du suivi chez tous les patients,
5. Fournir des données préliminaires indiquant si la prise en charge guidée par la FFR est associée à une amélioration des résultats de santé et de la qualité de vie à plus long terme par rapport aux décisions de traitement guidées par l'angiographie,
6. Réaliser une analyse socio-économique.

Soins standard des patients NSTEMI dans le National Health Service du Royaume-Uni

Les hôpitaux participants adhèrent aux directives actuelles pour un traitement médical optimal et une revascularisation optimale. Une sténose principale gauche > 50 % et une sténose coronarienne épicardique > 70 % sont généralement considérées comme des lésions obstructives pour lesquelles une revascularisation doit être envisagée. Dans les soins habituels, la FFR est normalement mesurée chez une minorité de patients (<10 % des patients dans l'ensemble) et ne fait pas partie des soins standard. Les patients susceptibles d'être candidats au pontage coronarien seront discutés lors de la réunion de l'équipe cardiaque multidisciplinaire dans chaque centre. Si l'ICP par étapes est cliniquement indiquée, toutes les procédures doivent avoir lieu pendant l'hospitalisation index.

Cadre et conception

Un essai contrôlé randomisé prospectif sera mené dans jusqu'à 6 centres britanniques, dont 3 centres cardiothoraciques universitaires et 3 hôpitaux régionaux non universitaires.

Population étudiée

Les enquêteurs estiment que 1400 patients consécutifs atteints de NSTEMI avec un IM de type 1 connu ou suspecté seront dépistés avant l'angiographie coronarienne. Les critères d'inclusion et d'exclusion sont énumérés ci-dessous. Les patients qui ont donné leur consentement éclairé mais qui n'ont pas été randomisés seront inclus dans un registre de suivi.

Protocole d'étude en laboratoire sur les cathéters

Une fois l'angiographie coronarienne obtenue, le cardiologue évaluera si le patient est éligible ou non en fonction des critères angiographiques pour continuer l'étude et être randomisé. Si tel est le cas, la randomisation doit avoir lieu immédiatement dans le laboratoire du cathéter. Tous les patients éligibles seront inclus dans la mesure du possible afin de minimiser les biais de sélection.

Le principal critère d'inclusion angiographique est la présence d'une ou plusieurs sténoses coronaires non critiques de sévérité ≥30% qui sont (1) susceptibles d'être revascularisées, (2) associées à un flux sanguin coronaire normal (TIMI grade III) et (3) dans le avis du cardiologue traitant la mesure de la FFR est faisable et peut avoir une valeur diagnostique. Bien qu'une sténose coronarienne épicardique de 70 % soit généralement acceptée comme seuil de revascularisation, une sévérité de sténose minimale de 30 % est adoptée pour la mesure de la FFR dans notre étude car la sévérité de la sténose peut être visuellement sous-estimée. L'inclusion d'une sténose > 90 % de gravité est autorisée à condition que le cardiologue estime que la FFR a le potentiel d'influencer la décision de traitement en fonction des caractéristiques coronariennes et du patient. La maladie de la tige principale gauche est incluse et la limite supérieure de sévérité de la sténose est de 80 %. Le fil de pression (Certus, St Jude Medical, Uppsala) sera utilisé pour fournir une valeur FFR pour tous les rétrécissements coronariens ≥ 30 % de gravité, le cas échéant.

Randomisation

Une fois l'angiographie coronarienne acquise, le cardiologue confirmera alors si le patient est éligible ou non à la randomisation. Dans ce cas, avant la randomisation, le cardiologue indiquera initialement le plan de traitement sur la base des informations cliniques disponibles, y compris l'angiogramme. Le plan de traitement sera ensuite enregistré par l'équipe de recherche. Ensuite, la randomisation suivra immédiatement à l'aide d'un outil de randomisation informatique basé sur le Web fourni par l'unité indépendante des essais cliniques. Les patients non éligibles seront inscrits dans un registre.

Groupe informé de la FFR : la FFR sera mesurée par le cardiologue immédiatement après la randomisation et le résultat de la FFR sera utilisé pour guider les décisions de traitement sur la base d'un seuil de 0,80. Un FFR ≤ 0,80 devrait entraîner une décision de traitement pour une revascularisation par ICP ou PAC associée à un traitement médical optimal et un FFR> 0,80 devrait entraîner un traitement avec un traitement médical optimal seul. Les changements de traitement par rapport au plan de traitement avant la divulgation FFR seront enregistrés à ce moment-là.

Groupe guidé par angiographie et aveugle : Le patient et l'équipe clinique responsable du patient, y compris les cardiologues interventionnels et les infirmières, seront aveuglés à la FFR. Le RadiAnalyzer Xpress (St Jude Medical, Uppsala) sera détourné de sorte qu'il sera impossible pour l'équipe clinique de voir les données qui seront recueillies par l'équipe de recherche. L'enregistrement du fil de pression ne sera affiché sur aucun autre moniteur du laboratoire de cathéter. Les contrôles de qualité, tels que les évaluations des enregistrements de pression égalisée et la vérification des changements hémodynamiques avec l'adénosine intraveineuse, seront effectués de la manière habituelle, avec les conseils de l'équipe de recherche clinique non aveugle. Ces étapes seront suivies pour toutes les mesures FFR. Le respect du protocole de mise en aveugle, y compris toute divulgation non conforme au protocole de FFR à tout moment, sera enregistré de manière prospective et les procédures de mise en aveugle seront surveillées lors de visites sur site.