불안정 관상동맥 증후군의 결과를 최적화하기 위한 부분 유량 예비 대 혈관조영 가이드 관리 (FAMOUS NSTEMI)

배경

급성 비 ST 상승 심근 경색증(NSTEMI)은 급성 관상동맥 증후군(ACS)의 가장 흔한 형태이며 조기 이환율 및 사망률의 주요 글로벌 원인입니다. 폐쇄성 관상동맥질환(CAD)을 감지하고 관상동맥 혈관재개술이 도움이 될 수 있는 환자를 식별하기 위해 중간-고위험 NSTEMI 환자에게 관상동맥 조영술이 권장됩니다. ACS 환자의 경우 침습적 관리 전 스트레스 테스트는 권장되지 않으므로 일반적으로 허혈에 대한 기능적 정보를 사용할 수 없습니다. 따라서 일상적인 치료는 혈관 조영술을 통해 밝혀진 관상동맥 질환의 중증도에 대한 육안 해석을 기반으로 하며 치료 결정에는 약물 치료, 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 관상동맥우회술(CABG)이 포함됩니다. 혈관 조영술의 시각적 평가가 부정확할 수 있기 때문에 일상 진료에서 심장 전문의가 내리는 판단은 주관적이며 잠재적으로 오진 및 잘못된 치료 결정으로 이어질 수 있습니다.

안정형 관상동맥질환(CAD) 환자에 대한 최근 연구(DEFER, FAME, FAME II)는 CAD의 진단 관리에 대한 새로운 접근법을 제시했습니다. FFR(Fractional flow reserve)은 관상동맥 협착증의 생리학적 의미를 나타내는 지표로 협착 동맥의 최대 혈류량과 정상 최대 혈류량의 비율로 정의됩니다. FFR ≤0.80은 비침습적 검사에서 유도성 허혈의 존재와 상관관계가 있는 증거 기반의 생리학적 역치입니다. 또는 FFR >0.80은 환자가 약물 치료로 안전하게 관리될 수 있음을 나타냅니다. DEFER 및 FAME는 안정한 CAD에서 FFR 측정의 이점을 강조하여 혈류 제한 협착을 보다 정확하게 식별하고 PCI를 안내하여 혈관조영 단독에 비해 결과를 개선하고 비용을 절감했습니다. FAME 2에서 최적의 의학적 요법 단독과 비교하여 최적의 의학적 요법과 결합된 PCI는 안정적인 증상과 기능적으로 중요한 관상동맥 질환이 있는 환자의 긴급 혈관재생술 가능성을 줄였습니다. 전반적으로 FFR 측정은 이전 MI 환자를 포함하여 높은 진단 정확도로 폐쇄성 관상 동맥 질환을 식별하고 배제할 수 있습니다.

불안정 관상동맥질환에서의 FFR 측정

최근 MI가 있는 환자에서 측정할 때 FFR의 유효성에 대해 약간의 불확실성이 있습니다. FFR 측정은 잠재적으로 미세혈관 손상으로 인해 최근 MI가 있는 환자에서 이론적으로 덜 쉽게 달성될 수 있는 최대 관상동맥 충혈을 필요로 합니다.

여러 최근 연구 결과는 FFR 측정이 의학적으로 안정화된 MI 환자에게 유효하다는 개념을 뒷받침합니다. 첫째, Ntalianis 등은 최근 MI가 있는 101명의 환자에서 반복적으로(평균 간격 35±4일) 112개의 비범인 관상 동맥 병변에서 FFR을 측정했으며 각 시점에서 유사한 FFR 값을 발견했습니다. 다른 한 연구에서 FFR은 MI 후 6일 이후 57명의 환자에서 SPECT에서 유도성 허혈을 정확하게 식별했으며 124명의 ACS 환자를 대상으로 한 다른 연구에서는 FFR ≥ 0.75인 병변에서 혈관재생술을 연기하는 것이 장기간 추적 관찰 동안 안전했습니다. 최근 MI 및 혈관 조영 중간 관상 동맥 병변이 있는 입원 환자에서 FFR 안내 관리는 심근 스트레스 관류 신티그라피 안내에 따라 혈관재개통을 통한 지연 관리에 비해 병원 내 비용을 줄였습니다. 마지막으로, FAME에서 무작위 배정된 환자의 거의 1/3이 무작위 배정 후 5일 이상 의학적으로 안정화된 불안정 협심증 또는 NSTEMI 병력이 있었습니다. FAME 조사관은 이 환자들에 대한 사후 분석을 수행했으며 FFR 그룹에서 혈관 조영 안내 그룹과 비교하여 주요 심혈관 사건에 대한 유사한 위험 감소를 발견하여 다혈관 질환에서 PCI를 안내하기 위해 FFR을 사용하는 이점이 있다는 결론을 내렸습니다. 불안정 관상동맥 질환 환자와 안정 관상동맥 질환 환자 사이에 차이가 없을 수 있습니다. FAME 조사관은 FAME이 그렇게 하도록 설계되거나 권한이 없기 때문에 사후 분석이 하위 그룹 간의 효과 동등성을 증명할 수 없다고 결론지었습니다.

따라서 최근(즉, < 5일) 의학적으로 안정화된 NSTEMI가 확립되지 않았습니다.

NSTEMI에서 혈관 조영술 안내 치료 결정의 특정 불확실성.

첫째, 비폐쇄성(FFR>0.80)에 대한 치료 결정 범인 CAD는 관리를 안내할 증거 기반이 부족합니다. 한편, 파열된 관상동맥 플라크를 덮는 스텐트는 재발성 혈전증의 위험을 줄일 수 있습니다. 반면에 이중 항혈소판제와 고용량 스타틴을 사용한 최적의 의료 요법으로 충분할 수 있으며 불필요한 스텐트 삽입은 해로울 수 있습니다(예: 스텐트 혈전증). 둘째, 다혈관 관상동맥 질환이 있는 NSTEMI 환자에서 원인이 아닌 폐쇄성 병변이 혈관재생술을 받아야 하는지 여부에 대한 증거가 부족합니다. 동시대의 대규모 Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) 시험의 사후 분석에서 불완전한 관상동맥 재생술이 1년차 주요 심장 부작용의 다변수 예측인자이며 위험은 혈관재생술을 하지 않은 환자의 수와 관련이 있음을 발견했습니다. 병변. 일반적인 치료 중에 치료받은 NSTEMI 환자에 대한 사후 분석에서 FFR 공개가 심장 전문의의 치료 결정에 영향을 미쳐 혈관조영 유도 결정에 비해 진단 효율성이 향상되는 것으로 나타났습니다. 셋째, 최근 심근경색 환자에서 표준 용량의 아데노신(140마이크로그램/kg/분)을 사용하여 최대 관상동맥 충혈을 달성할 수 있는지 또는 더 높은 용량의 아데노신(170-210마이크로그램/kg/분)이 필요한지에 대한 불확실성이 남아 있습니다. . 이 질문은 최대 이하의 관상 동맥 혈관 확장이 잘못 상승된 FFR 값과 연관될 수 있고 결과적으로 혈관 재생보다는 약물 치료에 유리한 부적절한 결정을 초래할 수 있기 때문에 관련이 있습니다.

NSTEMI에서 FFR 유도 관리 대 혈관 조영 단독 시험의 근거.

FFR 측정은 NSTEMI 환자의 현재 치료 표준이 아닙니다. 따라서 본 연구에서는 FFR을 측정하되 혈관조영 유도 대조군에서는 공개하지 않는다. 둘째, FFR 값과 임상 결과와의 관계는 안정 관상동맥 질환 환자와 비교하여 불안정 관상동맥 질환 환자에서 다를 수 있습니다. 우리의 시험에서 FFR은 혈관조영술 유도 대조군(175명)을 포함한 모든 환자에서 FFR을 측정할 것이지만 환자를 담당하는 임상 팀에 공개하지 않을 것입니다. 환자는 임상적 사건에 대해 후속 조치를 받을 것이기 때문에 FFR과 건강 결과(복합 심혈관 사건) 사이의 관계(및 ROC 값)를 전향적으로 평가할 것입니다.

셋째, 스트레스 테스트는 급성 심근경색 환자에게 적절하지 않기 때문에 FFR 가이드 관리는 '지연' 관리의 필요성을 없앨 수 있습니다. 넷째, FFR은 범인 및 비범인 병변의 재관류화에 대한 결정 또는 반대 결정을 안내할 가능성이 있습니다. 기능적으로 중요하지 않은 병변에서 스텐트 삽입을 뒷받침하는 데이터가 없기 때문에 연구자들은 치료 결정이 재관류화를 위해 0.80의 확립된 FFR 임계값을 사용하여 범인 및 비범인 동맥 모두에서 FFR 값에 의해 일관되게 안내된다고 제안합니다. 비유동 제한 병변(FFR>0.80) 최적의 약물 치료 및 흐름 제한 병변(FFR≤0.80)으로 치료될 것입니다. PCI 또는 CABG로 재혈관화해야 합니다. 다섯째, 스텐트 삽입을 수행할 때 스텐트 후 FFR을 사용하여 최적의 스텐트 결과(PCI로 치료한 범인 및 비범인 병변 모두에서 FFR >0.9)를 얻을 수 있습니다.

연구 가설

일상적인 FFR 측정은 NSTEMI 환자에서 가능하며 혈관 조영의 시각적 평가를 기반으로 하는 현재 치료 표준과 비교할 때 추가 진단, 임상 및 건강 경제적 유용성을 갖습니다.

방법론

전반적인 목표: 최근의 환자에서 현재 재혈관화 전략의 주요 과제인 흐름 제한 및 비흐름 제한 관상 협착을 정확하고 효율적으로 구별할 새로운 진단 및 질병 관리 전략의 개발을 허용(또는 허용하지 않음)하는 증거를 생성하는 것입니다. MI는 혈관조영술만으로 지시됩니다.

주요 목표:

1) FFR 공개에 따라 관리되는 NSTEMI 환자의 치료 및 결과가 혈관 조영 단독의 시각적 해석에 의해 치료가 안내되는 환자와 다른지 확인하기 위해(FFR 측정됨, 공개되지 않음).

보조 목표:

1. NSTEMI에서 일상적인 관상 동맥 가이드와이어 기반 FFR 측정의 타당성과 안전성을 결정하기 위해,
2. NSTEMI 환자의 관상동맥 질환 중증도에 대한 기능적(FFR) 및 육안 평가 사이의 일치 수준을 결정하기 위해,
3. 심박수 및 혈압의 전형적인 변화와 환자 증상의 발생으로 나타나는 아데노신(초기 용량 140μg/kg/분, 최대 용량 210μg/kg/분)에 대한 임상 반응을 보이는 환자의 비율을 평가하기 위해 ,
4. 기준선 절차(및 수신기 작동 특성) 동안의 FFR 값과 모든 환자의 추적 관찰 동안 심장 사건 사이의 관계를 결정하기 위해,
5. FFR 가이드 관리가 혈관조영 가이드 치료 결정에 비해 장기적으로 건강 결과 및 삶의 질 개선과 관련이 있는지 여부에 대한 예비 데이터를 제공하기 위해,
6. 건강-경제 분석을 수행합니다.

UK National Health Service의 NSTEMI 환자에 대한 표준 치료

참여 병원은 최적의 의료 요법과 최적의 혈관 재생술을 위한 최신 지침을 준수합니다. 50% 초과의 좌측 주협착증 및 70% 초과의 심외막 협착증은 일반적으로 혈관재생술을 고려해야 하는 폐쇄성 병변으로 간주됩니다. 일반적인 치료에서 FFR은 일반적으로 소수의 환자(전체 환자의 10% 미만)에서 측정되며 표준 치료가 아닙니다. CABG 후보가 될 수 있는 환자는 각 센터의 다학제 심장 팀 회의에서 논의됩니다. 단계적 PCI가 임상적으로 지시된 경우 지표 입원 중에 모든 절차를 수행해야 합니다.

설정 및 디자인

3개의 학술 심장 흉부 센터와 3개의 비학문 지역 병원을 포함하여 최대 6개의 영국 센터에서 전향적 무작위 통제 시험이 실시될 예정입니다.

연구 인구

연구자들은 1형 MI가 알려지거나 의심되는 1400명의 연속적인 NSTEMI 환자가 관상동맥 조영술 전에 선별될 것으로 추정합니다. 포함 및 제외 기준은 다음과 같습니다. 정보에 입각한 동의를 했지만 무작위 배정되지 않은 환자는 후속 등록에 포함됩니다.

카테터 실험실 연구 프로토콜

관상 동맥 조영술이 얻어지면 심장 전문의는 환자가 연구를 계속하고 무작위 배정될 수 있도록 혈관 조영 기준에 따라 자격이 있는지 여부를 평가합니다. 이 경우 카테터 검사실에서 즉시 무작위배정을 실시해야 합니다. 선택 편향을 최소화하기 위해 가능한 모든 적격 환자가 포함됩니다.

주요 혈관조영술 포함 기준은 (1) 혈관재생술이 가능하고, (2) 정상적인 관상동맥 혈류(TIMI 등급 III)와 연관되고 (3) 다음 중 하나 이상의 중증도 30% 이상의 중요하지 않은 관상동맥협착증의 존재입니다. 담당 심장 전문의의 FFR 측정의 의견이 가능하며 진단적 가치가 있을 수 있습니다. 70%의 심외막 협착이 일반적으로 혈관재생의 역치로 받아들여지지만, 협착의 심각도가 시각적으로 과소 평가될 수 있기 때문에 본 연구에서 FFR 측정을 위해 최소 협착 심각도 30%가 채택되었습니다. 심장 전문의가 FFR이 관상 동맥 및 환자 특성에 따라 치료 결정에 영향을 미칠 가능성이 있다고 믿는 경우 중증도 90% 이상의 협착증을 포함하는 것이 허용됩니다. 왼쪽 주 줄기 질환이 포함되며 협착 중증도의 상한은 80%입니다. 압력 와이어(Certus, St Jude Medical, Uppsala)는 모든 관상 동맥 협착에 걸쳐 FFR 값을 적절하게 ≥30% 심각도로 제공하는 데 사용됩니다.

무작위화

관상동맥 조영술이 획득되면 심장 전문의는 환자가 무작위 배정에 적합한지 여부를 확인합니다. 이 경우 무작위 배정 전에 심장 전문의는 초기에 혈관 조영술을 포함하여 이용 가능한 임상 정보를 기반으로 치료 계획을 명시합니다. 그러면 치료 계획이 연구팀에 의해 기록됩니다. 다음으로 무작위화는 독립적인 Clinical Trials Unit에서 제공하는 웹 기반 컴퓨터 무작위화 도구를 사용하여 즉시 후속 조치를 취합니다. 부적격 환자는 등록부에 입력됩니다.

FFR 정보 그룹: FFR은 무작위 배정 직후 심장병 전문의가 측정하고 FFR 결과는 임계값 0.80을 기준으로 치료 결정을 안내하는 데 사용됩니다. FFR ≤ 0.80은 PCI 또는 CABG에 의한 혈관재개통술에 대한 치료 결정으로 이어지고 최적의 의학적 요법과 FFR>0.80은 최적의 의학적 요법 단독으로의 치료로 이어져야 합니다. FFR 공개 이전의 치료 계획과 비교한 치료의 변화는 당시에 기록될 것입니다.

혈관조영 유도 그룹 및 눈가림: 중재 심장 전문의 및 간호사를 포함하여 환자와 환자를 담당하는 임상 팀은 FFR에 눈가림됩니다. RadiAnalyzer Xpress(St Jude Medical, Uppsala)는 연구팀이 수집할 데이터를 임상팀이 볼 수 없도록 꺼집니다. 압력 와이어 기록은 카테터 실험실의 다른 모니터에 표시되지 않습니다. 평형 압력 기록 평가 및 정맥 아데노신을 통한 혈역학적 변화 확인과 같은 품질 관리 검사는 눈가림되지 않은 임상 연구팀의 지도하에 일반적인 방법으로 수행됩니다. 모든 FFR 측정에 대해 이 단계를 따릅니다. 언제든지 FFR의 비프로토콜 공개를 포함하여 맹검 프로토콜에 대한 준수는 전향적으로 기록되고 현장 방문을 통해 맹검 절차를 모니터링합니다.