Fraktiaalinen virtausreservi vs. angiografisesti ohjattu hoito tulosten optimoimiseksi epävakaissa sepelvaltimoissa (FAMOUS NSTEMI)

Tausta

Akuutti sydäninfarkti, jossa ei ole ST-nousua (NSTEMI) on akuutin sepelvaltimon oireyhtymän (ACS) yleisin muoto ja johtava maailmanlaajuinen ennenaikaisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. Sepelvaltimon angiografiaa suositellaan keskisuuren riskin NSTEMI-potilaille ahtauttavan sepelvaltimotaudin (CAD) havaitsemiseksi ja siten potilaiden tunnistamiseksi, jotka voivat hyötyä sepelvaltimon revaskularisaatiosta. ACS-potilailla ei suositella stressitestiä ennen invasiivista hoitoa, joten toiminnallista tietoa iskemiasta ei yleensä ole saatavilla. Siksi tavallinen hoito perustuu angiogrammin paljastaman sepelvaltimotaudin vakavuuden visuaaliseen tulkintaan, ja hoitopäätöksiä ovat lääkehoito, perkutaaninen sepelvaltimon interventio (PCI) tai sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG). Koska angiogrammin visuaalinen arviointi voi olla epätarkka, kardiologien päivittäisessä käytännössä tekemät arviot ovat subjektiivisia ja voivat johtaa virheellisiin diagnoosiin ja vääriin hoitopäätöksiin.

Viimeaikaiset tutkimukset (DEFER, FAME, FAME II) potilailla, joilla on stabiili sepelvaltimotauti (CAD), ovat esittäneet uuden lähestymistavan sepelvaltimotaudin diagnostiseen hoitoon. Fraktionaalinen virtausreservi (FFR) on sepelvaltimon ahtauman fysiologisen merkityksen indeksi, ja se määritellään ahtautuneen valtimon maksimaalisen verenvirtauksen suhteeksi normaaliin maksimivirtaukseen. FFR ≤0,80 on näyttöön perustuva fysiologinen kynnys, joka korreloi indusoituvan iskemian esiintymisen kanssa ei-invasiivisissa testeissä. Vaihtoehtoisesti FFR > 0,80 osoittaa, että potilaita voidaan hoitaa turvallisesti lääkehoidolla. DEFER ja FAME korostivat FFR-mittauksen etuja vakaassa CAD:ssä virtausta rajoittavien ahtaumien tunnistamiseksi tarkemmin ja PCI:n ohjaamiseksi, mikä parantaa tuloksia ja pienentää kustannuksia verrattuna pelkkään angiografiaan. FAME 2:ssa pelkkään optimaaliseen lääkehoitoon verrattuna PCI yhdistettynä optimaaliseen lääkehoitoon vähensi kiireellisen revaskularisoinnin todennäköisyyttä potilailla, joilla oli vakaat oireet ja toiminnallisesti merkittävä sepelvaltimotauti. Kaiken kaikkiaan FFR-mittauksella voidaan tunnistaa ja sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti korkealla diagnostisella tarkkuudella, myös potilailla, joilla on aiempi MI.

FFR-mittaus epästabiilissa sepelvaltimotaudissa

FFR:n pätevyyteen liittyy jonkin verran epävarmuutta, kun se mitataan potilailla, joilla on äskettäin ollut sydäninfarkti. FFR-mittaus edellyttää maksimaalista sepelvaltimohyperemiaa, joka voi teoriassa olla vähemmän helposti saavutettavissa potilailla, joilla on äskettäin MI, mahdollisesti mikrovaskulaarisen vaurion vuoksi.

Useiden viimeaikaisten tutkimusten tulokset tukevat käsitystä, että FFR-mittaukset ovat päteviä lääketieteellisesti stabiloiduilla MI-potilailla. Ensinnäkin Ntalianis ym. mittasivat FFR:n 112:ssa ei-syyllisessä sepelvaltimon leesiossa toistuvasti (keskimääräinen aikaväli 35 ± 4 päivää) 101 potilaalla, joilla oli äskettäinen sydäninfarkti, ja löysivät samanlaiset FFR-arvot joka ajankohtana. Yhdessä toisessa tutkimuksessa FFR tunnisti oikein indusoituvan iskemian SPECT:llä 57 potilaalla > 6 päivää sydäninfarktin jälkeen, ja yhdessä toisessa tutkimuksessa, jossa oli 124 ACS-potilasta, revaskularisoinnin lykkääminen leesioissa, joiden FFR oli ≥ 0,75, oli turvallista pidemmän seurannan aikana. Sairaalapotilailla, joilla oli äskettäin sydäninfarkti ja angiografiset sepelvaltimon leesiot, FFR-ohjattu hoito vähensi sairaalan kustannuksia verrattuna lykättyyn hoitoon revaskularisaatiolla, jota ohjattiin sydänlihaksen stressiperfuusiotuikekuvauksella. Lopuksi lähes kolmanneksella FAME-tutkimukseen satunnaistetuista potilaista on ollut lääketieteellisesti stabiloitu epästabiili angina pectoris tai NSTEMI viisi tai enemmän päivää satunnaistamisen jälkeen. FAME-tutkijat suorittivat näistä potilaista post hoc -analyysin ja havaitsivat samanlaisen riskin pienenevän vakavien haitallisten sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä FFR-ryhmässä verrattuna angiografiaohjatun ryhmään, mikä johti siihen johtopäätökseen, että FFR:n käyttäminen PCI:n ohjaamiseen monisuonisairaudessa eivät välttämättä eroa potilaiden välillä, joilla on epävakaa vs. stabiili sepelvaltimotauti. FAME:n tutkijat päättelivät, että heidän post hoc -analyysinsä ei voinut todistaa vaikutusten samanarvoisuutta alaryhmien välillä, koska FAME:tä ei ollut suunniteltu eikä siihen ole valtuuksia.

Siksi FFR-mittauksen mahdollinen diagnostinen, prognostinen ja terveyteen liittyvä taloudellinen vaikutus tiedottaa valitsemattomien potilaiden hoidossa äskettäin (esim. < 5 päivää) lääketieteellisesti stabiloitua NSTEMI:tä ei ole todettu.

Erityisiä epävarmuustekijöitä angiografiaohjattujen hoitopäätösten yhteydessä NSTEMI:ssä.

Ensinnäkin, ei-obstruktiivisen hoitopäätökset (FFR>0,80) syyllinen CAD puuttuu näyttöä ohjaamaan johtamista. Toisaalta stentti, joka peittää repeytyneen sepelvaltimon plakin, saattaa vähentää uusiutuvien tromboosien riskiä. Toisaalta optimaalinen lääkehoito kahdella verihiutalelääkkeillä ja suuriannoksisilla statiineilla saattaa riittää, ja tarpeeton stentointi voi olla haitallista (esim. stenttitromboosi). Toiseksi monisuonista sepelvaltimotautia sairastavilla NSTEMI-potilailla ei ole näyttöä siitä, pitäisikö ei-syyllisille obstruktiivisille vaurioille tehdä revaskularisaatio vai ei. Acute Cateterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) -tutkimuksen post hoc -analyysissä havaittiin, että epätäydellinen sepelvaltimon revaskularisaatio oli monimuuttuja ennustaja vakaville haitallisille sydäntapahtumille 1 vuoden kohdalla ja riski liittyi ei-revaskularisoituneiden lukumäärään. vaurioita. Tavanomaisen hoidon aikana hoidettujen NSTEMI-potilaiden post hoc -analyysissä on havaittu, että FFR:n paljastaminen vaikuttaa kardiologien hoitopäätöksiin, mikä parantaa diagnostista tehokkuutta verrattuna angiografiaohjattuihin päätöksiin. Kolmanneksi on edelleen epävarmuutta siitä, voidaanko maksimaalinen sepelvaltimon hyperemia saavuttaa potilailla, joilla on äskettäinen sydäninfarkti käyttämällä adenosiinin standardiannosta (140 mikrogrammaa/kg/min) vai voidaanko tarvita suurempia adenosiiniannoksia (170–210 mikrogrammaa/kg/min). . Tämä kysymys on olennainen, koska submaksimaalinen sepelvaltimon vasodilataatio voi liittyä virheellisesti kohonneeseen FFR-arvoon, mikä puolestaan ​​voi johtaa epäasianmukaiseen päätökseen lääkehoidon puolesta revaskularisoinnin sijaan.

Perusteet FFR-ohjatun hoidon ja pelkän angiografian kokeelle NSTEMI:ssä.

FFR-mittaus ei ole NSTEMI-potilaiden nykyinen hoidon standardi. Siksi tutkimuksessamme FFR mitataan, mutta sitä ei julkisteta angiografiaohjatussa kontrolliryhmässä. Toiseksi FFR-arvot ja niiden suhteet kliinisiin tuloksiin voivat erota potilailla, joilla on epästabiili sepelvaltimotauti verrattuna potilaisiin, joilla on stabiili sepelvaltimotauti. Kokeessamme FFR mitataan kaikilta potilailta, mukaan lukien angiografiaohjattu kontrolliryhmä (175 potilasta), joilta FFR mitataan, mutta ei kerrota potilaasta vastaavalle kliiniselle ryhmälle. Koska potilaita seurataan kliinisten tapahtumien varalta, suhteita (ja ROC-arvoja) FFR:n ja terveysvaikutusten (yhdistettyjen kardiovaskulaaristen tapahtumien) välillä arvioidaan prospektiivisesti.

Kolmanneksi, koska stressitestaus ei ole tarkoituksenmukaista akuuteilla MI-potilailla, FFR-ohjattu hoito voisi välttää "lykätyn" hoidon tarpeen. Neljänneksi FFR pystyy ohjaamaan päätöstä syyllisten ja ei-syyllisten vaurioiden revaskularisoinnin puolesta tai sitä vastaan. Koska ei ole olemassa tietoja stentoinnin tueksi leesioissa, jotka eivät ole toiminnallisesti merkittäviä, tutkijat ehdottavat, että hoitopäätökset ohjataan johdonmukaisesti FFR-arvojen perusteella sekä syyllisissä että ei-syyllisissä valtimoissa käyttämällä vahvistettua FFR-kynnystä 0,80 revaskularisaatiolle. Ei-virtausta rajoittavat leesiot (FFR>0,80) hoidettaisiin optimaalisella lääkehoidolla ja virtausta rajoittavilla leesioilla (FFR≤0,80) tulee revaskularisoida PCI:llä tai CABG:llä. Viidenneksi, kun stentointi suoritetaan, stentin jälkeistä FFR:ää voidaan käyttää varmistamaan, että saavutetaan optimaalinen stenttitulos, eli FFR > 0,9 sekä PCI:llä hoidetuissa vaurioissa että ei-syyllisissä.

Tutkimushypoteesi

Rutiini-FFR-mittaus on mahdollista NSTEMI-potilailla, ja sillä on additiivista diagnostista, kliinistä ja terveystaloudellista hyötyä verrattuna nykyisiin hoitostandardeihin, jotka perustuvat angiogrammin visuaaliseen arviointiin.

Metodologia

Yleistavoite: tuottaa näyttöä, joka mahdollistaa (tai ei) uusien diagnostisten ja taudinhallintastrategioiden kehittämisen, jotka erottavat tarkasti ja tehokkaasti virtausta rajoittavat ja ei-virtausta rajoittavat sepelvaltimon ahtaumat, jotka ovat suuri haaste nykyisissä revaskularisaatiostrategioissa potilailla, joilla on äskettäin Pelkästään angiografialla ohjattu MI.

Ensisijaiset tavoitteet:

1) Selvittää, eroavatko niiden NSTEMI-potilaiden hoito ja tulokset, joiden hoitoa ohjaa FFR:n paljastaminen, verrattuna potilaisiin, joiden hoitoa ohjaa pelkkä angiogrammin visuaalinen tulkinta (FFR mitattu, ei julkistettu).

Toissijaiset tavoitteet:

1. Rutiininomaisen sepelvaltimon ohjainlankapohjaisen FFR-mittauksen toteutettavuuden ja turvallisuuden määrittämiseksi NSTEMI:ssä,
2. Sepelvaltimotaudin vakavuuden toiminnallisen (FFR) ja visuaalisen arvioinnin yhteensopivuustason määrittämiseksi NSTEMI-potilailla,
3. Arvioida niiden potilaiden osuutta, joilla on kliininen vaste adenosiinille (alkuannos 140 µg/kg/min, maksimiannos 210 µg/kg/min), mikä ilmenee tyypillisistä syke- ja verenpainemuutoksista sekä potilaan oireiden esiintymisestä. ,
4. Määrittää FFR-arvojen väliset suhteet perustoimenpiteen aikana (ja vastaanottimen toimintaominaisuudet) ja sydäntapahtumien välillä seurannan aikana kaikilla potilailla,
5. Saadakseen alustavia tietoja siitä, liittyykö FFR-ohjattu hoito parempiin terveystuloksiin ja elämänlaatuun pitkällä aikavälillä verrattuna angiografiaohjattuihin hoitopäätöksiin,
6. Terveystaloudellisen analyysin tekeminen.

NSTEMI-potilaiden normaalihoito Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisessa terveyspalvelussa

Osallistuvat sairaalat noudattavat nykyisiä optimaalisen lääketieteellisen hoidon ja optimaalisen revaskularisoinnin ohjeita. Vasemmanpuoleinen päästenoosi > 50 % ja epikardiaalinen sepelvaltimon ahtauma > 70 % katsotaan tavallisesti obstruktiivisiksi leesioksi, joiden osalta tulee harkita revaskularisaatiota. Tavallisessa hoidossa FFR mitataan tavallisesti vähemmistöllä potilaista (<10 % potilaista), eikä se ole normaalihoitoa. Potilaista, jotka voivat olla CABG-ehdokkaita, keskustellaan monitieteisessä sydäntiimin kokouksessa kussakin keskuksessa. Jos vaiheittainen PCI on kliinisesti aiheellista, kaikki toimenpiteet tulee suorittaa indeksisairaalahoidon aikana.

Asetus ja suunnittelu

Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritetaan jopa kuudessa Yhdistyneen kuningaskunnan keskuksessa, mukaan lukien 3 akateemista sydän- ja rintakehäkeskusta ja 3 ei-akateemista aluesairaalaa.

Tutkimuspopulaatio

Tutkijat arvioivat, että 1 400 peräkkäistä NSTEMI-potilasta, joilla on tiedossa tai epäilty tyypin 1 MI, seulotaan ennen sepelvaltimon angiografiaa. Sisällytys- ja poissulkemiskriteerit on lueteltu alla. Potilaat, jotka ovat antaneet tietoisen suostumuksen, mutta joita ei ole satunnaistettu, sisällytetään seurantarekisteriin.

Katetrin laboratoriotutkimusprotokolla

Kun sepelvaltimon angiogrammi on otettu, kardiologi arvioi, onko potilas angiografisten kriteerien perusteella kelvollinen jatkamaan tutkimusta ja satunnaistettua. Jos näin on, satunnaistaminen on suoritettava välittömästi katetrilaboratoriossa. Kaikki kelvolliset potilaat otetaan mukaan aina kun mahdollista valintaharhan minimoimiseksi.

Pääasiallinen angiografinen inkluusiokriteeri on yhden tai useamman ei-kriittisen sepelvaltimon ahtauden esiintyminen, jonka vaikeusaste on ≥30 % ja jotka (1) ovat alttiita revaskularisaatiolle, (2) liittyvät normaaliin sepelvaltimon verenkiertoon (TIMI-aste III) ja (3) hoitavan kardiologin mielipide FFR-mittaus on mahdollinen ja sillä voi olla diagnostista arvoa. Vaikka epikardiaalinen sepelvaltimon ahtauma 70 % hyväksytään yleensä kynnysarvoksi revaskularisaatiolle, tutkimuksessamme FFR-mittauksessa käytetään vähintään 30 % ahtauman vakavuutta, koska ahtauman vakavuus voidaan visuaalisesti aliarvioida. Ahtauma, jonka vakavuus on yli 90 %, on sallittua, mikäli kardiologi uskoo, että FFR voi vaikuttaa hoitopäätökseen sepelvaltimoiden ja potilaan ominaisuuksien perusteella. Vasemman päävarren sairaus on sisällytetty ja ahtauman vakavuuden yläraja on 80 %. Painelankaa (Certus, St Jude Medical, Uppsala) käytetään FFR-arvon tuottamiseen kaikissa sepelvaltimon kaventumissa, joiden vakavuus on ≥ 30 %.

Satunnaistaminen

Kun sepelvaltimon angiogrammi on hankittu, kardiologi vahvistaa, onko potilas kelvollinen satunnaistukseen. Tässä tapauksessa kardiologi laatii ennen satunnaistamista hoitosuunnitelman saatavilla olevien kliinisten tietojen, mukaan lukien angiogrammin, perusteella. Tämän jälkeen tutkimusryhmä kirjaa hoitosuunnitelman. Seuraavaksi satunnaistaminen jatkuu välittömästi käyttämällä riippumattoman kliinisten tutkimusten yksikön tarjoamaa web-pohjaista tietokonesatunnaistustyökalua. Potilaat, jotka eivät kelpaa, merkitään rekisteriin.

FFR-tietoinen ryhmä: Kardiologi mittaa FFR:n välittömästi satunnaistamisen jälkeen ja FFR-tulosta käytetään hoitopäätösten ohjaamiseen 0,80:n kynnyksen perusteella. FFR ≤ 0,80 pitäisi johtaa hoitopäätökseen revaskularisaatiosta PCI:llä tai CABG:llä yhdistettynä optimaaliseen lääkehoitoon ja FFR:n > 0,80 pitäisi johtaa hoitoon pelkällä optimaalisella lääkehoidolla. Muutokset hoidossa verrattuna hoitosuunnitelmaan ennen FFR:n julkistamista kirjataan tuolloin.

Angiografiaohjattu ryhmä ja sokkoutus: Potilas ja potilaasta vastaava kliininen ryhmä, mukaan lukien interventiokardiologit ja sairaanhoitajat, sokennetaan FFR:lle. RadiAnalyzer Xpress (St Jude Medical, Uppsala) käännetään pois niin, että kliinisen tiimin on mahdotonta nähdä tutkimusryhmän keräämiä tietoja. Painelangan tallennetta ei näytetä millään muulla katetrin laboratorion näytöllä. Laadunvalvontatarkastukset, kuten tasoittuneiden paineen mittaukset ja hemodynaamisten muutosten varmentaminen suonensisäisellä adenosiinilla, suoritetaan tavanomaiseen tapaan sokeamattoman kliinisen tutkimusryhmän ohjauksessa. Näitä vaiheita noudatetaan kaikissa FFR-mittauksissa. Sokkoutusprotokollan noudattaminen, mukaan lukien kaikki protokollan ulkopuolinen FFR:n paljastaminen milloin tahansa, kirjataan tulevaisuuteen ja sokeuttamistoimenpiteitä seurataan käyntien avulla.