Reserva de flujo fraccional versus manejo guiado por angiografía para optimizar los resultados en síndromes coronarios inestables (FAMOUS NSTEMI)

Fondo

El infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI) es la forma más común de síndrome coronario agudo (SCA) y una de las principales causas mundiales de morbilidad y mortalidad prematuras. Se recomienda un angiograma coronario en pacientes con NSTEMI de riesgo intermedio-alto para detectar enfermedad arterial coronaria obstructiva (EAC) y así identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de la revascularización coronaria. En pacientes con SCA, no se recomienda la prueba de estrés antes del manejo invasivo, por lo que la información funcional sobre la isquemia generalmente no está disponible. Por lo tanto, la atención habitual se basa en la interpretación visual de la gravedad de la enfermedad coronaria revelada por el angiograma y las decisiones de tratamiento incluyen terapia médica, intervención coronaria percutánea (PCI) o cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG). Dado que la evaluación visual del angiograma puede ser inexacta, los juicios realizados por los cardiólogos en la práctica diaria son subjetivos, lo que puede conducir a diagnósticos erróneos y decisiones de tratamiento incorrectas.

Estudios recientes (DEFER, FAME, FAME II) en pacientes con enfermedad arterial coronaria (CAD) estable han presentado un nuevo enfoque para el manejo diagnóstico de la CAD. La reserva de flujo fraccional (FFR) es un índice de la importancia fisiológica de una estenosis coronaria y se define como la relación entre el flujo sanguíneo máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo normal. Un FFR ≤0,80 es un umbral fisiológico basado en la evidencia que se correlaciona con la presencia de isquemia inducible en pruebas no invasivas. Alternativamente, un FFR >0.80 indica que los pacientes pueden manejarse de manera segura con terapia médica. DEFER y FAME destacaron los beneficios de la medición de FFR en CAD estable para identificar con mayor precisión las estenosis que limitan el flujo y guiar la PCI, lo que conduce a mejores resultados y costos reducidos en comparación con la angiografía sola. En FAME 2, en comparación con la terapia médica óptima sola, la PCI combinada con la terapia médica óptima redujo la probabilidad de revascularización urgente en pacientes con síntomas estables y enfermedad coronaria funcionalmente significativa. En general, la medición de FFR puede identificar y excluir la enfermedad arterial coronaria obstructiva con alta precisión diagnóstica, incluso en pacientes con infarto de miocardio previo.

Medición de FFR en enfermedad arterial coronaria inestable

Existe cierta incertidumbre sobre la validez de la FFR cuando se mide en pacientes con infarto de miocardio reciente. La medición de FFR requiere una hiperemia coronaria máxima que, teóricamente, puede lograrse con menos facilidad en pacientes con infarto de miocardio reciente, posiblemente debido a una lesión microvascular.

Los resultados de varios estudios recientes respaldan la idea de que las mediciones de FFR son válidas en pacientes con infarto de miocardio estabilizados médicamente. En primer lugar, Ntalianis et al midieron la FFR en 112 lesiones coronarias no culpables repetidamente (intervalo medio de 35 ± 4 días) en 101 pacientes con infarto de miocardio reciente y encontraron valores de FFR similares en cada punto temporal. En otro estudio, la FFR identificó correctamente la isquemia inducible en la SPECT en 57 pacientes >6 días después de un infarto de miocardio y en otro estudio de 124 pacientes con SCA, fue seguro diferir la revascularización en lesiones con una FFR ≥ 0,75 durante un seguimiento a más largo plazo. En pacientes hospitalizados con IM reciente y lesiones coronarias intermedias angiográficas, el manejo guiado por FFR redujo los costos hospitalarios en comparación con el manejo diferido con revascularización guiada por gammagrafía de perfusión de estrés miocárdico. Finalmente, casi un tercio de los pacientes aleatorizados en FAME tenían antecedentes de angina inestable médicamente estabilizada o NSTEMI cinco o más días después de la aleatorización. Los investigadores de FAME realizaron un análisis post-hoc de estos pacientes y encontraron una reducción similar del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores en el grupo FFR en comparación con el grupo guiado por angiografía, lo que les llevó a concluir que el beneficio de usar FFR para guiar la ICP en la enfermedad multivaso puede no diferir entre pacientes con enfermedad coronaria inestable y estable. Los investigadores de FAME concluyeron que su análisis post hoc no pudo probar la equivalencia de los efectos entre los subgrupos ya que FAME no fue diseñado ni potenciado para hacerlo.

Por lo tanto, el posible impacto económico de diagnóstico, pronóstico y salud de la medición de FFR para informar el manejo de pacientes no seleccionados con reciente (es decir, < 5 días) no se ha establecido NSTEMI médicamente estabilizado.

Incertidumbres específicas con las decisiones de tratamiento guiadas por angiografía en NSTEMI.

Primero, decisiones de tratamiento para no obstructivas (FFR>0.80) CAD culpable carece de una base de evidencia para guiar la gestión. Por un lado, un stent que cubra una placa coronaria rota podría reducir los riesgos de trombosis recurrente. Por otro lado, la terapia médica óptima con medicamentos antiplaquetarios duales y estatinas en dosis altas podría ser suficiente y la colocación innecesaria de stents puede ser perjudicial (p. trombosis del stent). En segundo lugar, en pacientes con NSTEMI con enfermedad coronaria multivaso, falta evidencia sobre si las lesiones obstructivas no culpables deben someterse a revascularización o no. Un análisis post-hoc del ensayo contemporáneo a gran escala Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) encontró que la revascularización coronaria incompleta era un predictor multivariable de eventos cardíacos adversos mayores al año y el riesgo estaba relacionado con el número de pacientes no revascularizados. lesiones Un análisis post hoc de pacientes con NSTEMI tratados durante la atención habitual encontró que la divulgación de FFR influye en las decisiones de tratamiento de los cardiólogos, lo que conduce a una mejor eficiencia diagnóstica en comparación con las decisiones guiadas por angiografía. En tercer lugar, persisten las dudas sobre si se puede lograr la hiperemia coronaria máxima en pacientes con infarto de miocardio reciente usando la dosis estándar de adenosina (140 microgramos/kg/min) o si se pueden necesitar dosis más altas de adenosina (170 - 210 microgramos/kg/min). . Esta pregunta es relevante ya que la vasodilatación coronaria submáxima podría estar asociada con un valor FFR falsamente elevado que a su vez podría resultar en una decisión inapropiada a favor de la terapia médica en lugar de la revascularización.

Justificación para un ensayo de manejo guiado por FFR versus angiografía sola en NSTEMI.

La medición de FFR no es un estándar actual de atención en pacientes NSTEMI. Por lo tanto, en nuestro estudio, la FFR se medirá pero no se divulgará en el grupo de control guiado por angiografía. En segundo lugar, los valores de FFR y sus relaciones con los resultados clínicos pueden diferir en pacientes con enfermedad coronaria inestable en comparación con pacientes con enfermedad coronaria estable. En nuestro ensayo, la FFR se medirá en todos los pacientes, incluso en el grupo de control guiado por angiografía (175 pacientes) en los que se medirá la FFR pero no se informará al equipo clínico responsable del paciente. Dado que los pacientes serán objeto de un seguimiento de los eventos clínicos, las relaciones (y los valores ROC) entre la FFR y los resultados de salud (eventos cardiovasculares compuestos) se evaluarán prospectivamente.

En tercer lugar, dado que las pruebas de estrés no son apropiadas en pacientes con infarto agudo de miocardio, el manejo guiado por FFR podría obviar la necesidad de un manejo "diferido". En cuarto lugar, la FFR tiene el potencial de guiar la decisión a favor o en contra de la revascularización de las lesiones culpables y no culpables. Dado que no hay datos que respalden la colocación de stents en lesiones que no son funcionalmente significativas, los investigadores proponen que las decisiones de tratamiento se guíen consistentemente por los valores de FFR en las arterias culpables y no culpables utilizando el umbral de FFR establecido de 0,80 para la revascularización. Lesiones no limitantes de flujo (FFR>0,80) serían tratados con terapia médica óptima y lesiones limitantes del flujo (FFR≤0.80) debe revascularizarse mediante PCI o CABG. En quinto lugar, cuando se coloca el stent, se puede utilizar la FFR posterior al stent para garantizar que se logre un resultado óptimo del stent, es decir, una FFR >0,9 tanto en las lesiones culpables como en las no culpables tratadas con ICP.

Hipótesis de estudio

La medición rutinaria de FFR es factible en pacientes con NSTEMI y tiene una utilidad económica adicional de diagnóstico, clínica y de salud, en comparación con los estándares actuales de atención basados ​​en la evaluación visual del angiograma.

Metodología

Objetivo general: Generar evidencia que permita (o no) el desarrollo de nuevas estrategias diagnósticas y de manejo de la enfermedad que distingan con precisión y eficiencia entre estenosis coronarias limitantes y no limitantes del flujo, un desafío importante en las estrategias actuales de revascularización en pacientes con insuficiencia cardíaca reciente. IM dirigido solo por angiografía.

Objetivos principales:

1) Determinar si el tratamiento y los resultados de los pacientes con NSTEMI cuyo manejo se guía por la divulgación de FFR difieren en comparación con los pacientes cuyo tratamiento se guía solo por la interpretación visual del angiograma (FFR medido, no divulgado).

Objetivos secundarios:

1. Para determinar la viabilidad y la seguridad de la medición de FFR basada en alambre guía coronario de rutina en NSTEMI,
2. Para determinar el nivel de concordancia entre las evaluaciones funcionales (FFR) y visuales de la gravedad de la enfermedad coronaria en pacientes con NSTEMI,
3. Evaluar la proporción de pacientes con una respuesta clínica a la adenosina (dosis inicial de 140 µg/kg/min, dosis máxima de 210 µg/kg/min), según lo revelado por los cambios típicos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial y la aparición de síntomas del paciente ,
4. Para determinar las relaciones entre los valores de FFR durante el procedimiento inicial (y la característica operativa del receptor) y los eventos cardíacos durante el seguimiento en todos los pacientes,
5. Proporcionar datos preliminares sobre si el tratamiento guiado por FFR se asocia con mejores resultados de salud y calidad de vida a largo plazo en comparación con las decisiones de tratamiento guiadas por angiografía.
6. Realizar un análisis económico-sanitario.

Atención estándar de pacientes con NSTEMI en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido

Los hospitales participantes se adhieren a las pautas actuales para una terapia médica óptima y una revascularización óptima. Una estenosis del tronco común izquierdo >50% y una estenosis coronaria epicárdica >70% suelen considerarse lesiones obstructivas en las que debe considerarse la revascularización. En la atención habitual, la FFR normalmente se mide en una minoría de pacientes (<10 % de los pacientes en general) y no es una atención estándar. Los pacientes que pueden ser candidatos para CABG serán discutidos en la reunión del Equipo Multidisciplinario del Corazón en cada centro. Si la ICP por etapas está clínicamente indicada, todos los procedimientos deben realizarse durante la hospitalización índice.

Ambientación y Diseño

Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio prospectivo en hasta 6 centros del Reino Unido, incluidos 3 centros cardiotorácicos académicos y 3 hospitales regionales no académicos.

Población de estudio

Los investigadores estiman que 1400 pacientes consecutivos con NSTEMI con IM Tipo 1 conocido o sospechado serán evaluados antes de la angiografía coronaria. Los criterios de inclusión y exclusión se enumeran a continuación. Los pacientes que hayan dado su consentimiento informado pero que no hayan sido aleatorizados se incluirán en un registro de seguimiento.

Protocolo de estudio de laboratorio de catéter

Una vez obtenido el angiograma coronario, el cardiólogo evaluará si el paciente es elegible o no según los criterios angiográficos para continuar en el estudio y ser aleatorizado. Si este es el caso, la aleatorización debe realizarse de inmediato en el laboratorio de catéteres. Todos los pacientes elegibles se incluirán siempre que sea posible para minimizar el sesgo de selección.

El principal criterio de inclusión angiográfico es la presencia de una o más estenosis coronarias no críticas de ≥30% de gravedad que son (1) susceptibles de revascularización, (2) asociadas con un flujo sanguíneo coronario normal (TIMI grado III) y (3) en el opinión del cardiólogo tratante la medición de FFR es factible y puede tener valor diagnóstico. Aunque una estenosis coronaria epicárdica del 70 % suele aceptarse como umbral para la revascularización, en nuestro estudio se adopta una gravedad mínima de la estenosis del 30 % para la medición de la FFR porque la gravedad de la estenosis puede subestimarse visualmente. Se permite la inclusión de una estenosis > 90% de gravedad siempre que el cardiólogo crea que la FFR tiene el potencial de influir en la decisión de tratamiento en función de las características coronarias y del paciente. Se incluye la enfermedad del tronco principal izquierdo y el límite superior para la gravedad de la estenosis es del 80 %. El cable de presión (Certus, St Jude Medical, Uppsala) se utilizará para proporcionar un valor de FFR en todos los estrechamientos coronarios de ≥30 % de gravedad, según corresponda.

Aleatorización

Una vez que se haya adquirido el angiograma coronario, el cardiólogo confirmará si el paciente es elegible o no para la aleatorización. En este caso, antes de la aleatorización, el cardiólogo establecerá inicialmente el plan de tratamiento en función de la información clínica disponible, incluido el angiograma. El plan de tratamiento luego será registrado por el equipo de investigación. A continuación, la aleatorización continuará inmediatamente utilizando una herramienta de aleatorización informática basada en la web proporcionada por la Unidad de Ensayos Clínicos independiente. Los pacientes no elegibles serán ingresados ​​en un registro.

Grupo informado de FFR: el cardiólogo medirá la FFR inmediatamente después de la aleatorización y el resultado de la FFR se utilizará para guiar las decisiones de tratamiento en función de un umbral de 0,80. Una FFR ≤ 0,80 debería dar lugar a una decisión de tratamiento para la revascularización mediante PCI o CABG combinada con un tratamiento médico óptimo y una FFR>0,80 debería dar lugar a un tratamiento con tratamiento médico óptimo solo. Los cambios en el tratamiento en comparación con el plan de tratamiento anterior a la divulgación del FFR se registrarán en ese momento.

Grupo guiado por angiografía y cegamiento: el paciente y el equipo clínico responsable del paciente, incluidos los cardiólogos intervencionistas y las enfermeras, estarán cegados a la FFR. El RadiAnalyzer Xpress (St Jude Medical, Uppsala) se rechazará de tal manera que sea imposible para el equipo clínico ver los datos que recopilará el equipo de investigación. El registro del cable de presión no se mostrará en ningún otro monitor del laboratorio de catéteres. Los controles de calidad, como las evaluaciones de los registros de presión ecualizada y la verificación de los cambios hemodinámicos con adenosina intravenosa, se realizarán de la manera habitual, con la orientación del equipo de investigación clínica no cegado. Estos pasos se seguirán para todas las mediciones de FFR. El cumplimiento del protocolo de cegamiento, incluida cualquier divulgación de FFR fuera del protocolo en cualquier momento, se registrará prospectivamente y los procedimientos de cegamiento se controlarán con visitas al sitio.