Frakcionális áramlási tartalék kontra angiográfiailag irányított kezelés az instabil koszorúér-szindrómák eredményeinek optimalizálása érdekében (FAMOUS NSTEMI)

Háttér

Az akut, nem ST-elevációval járó miokardiális infarktus (NSTEMI) az akut koronária szindróma (ACS) leggyakoribb formája, és a korai morbiditás és mortalitás vezető globális oka. Közepesen magas kockázatú NSTEMI-ben szenvedő betegeknél koszorúér angiográfia javasolt az obstruktív koszorúér-betegség (CAD) kimutatására, és így azonosítani azokat a betegeket, akiknél előnyös lehet a koszorúér-revaszkularizáció. Az ACS-betegeknél az invazív kezelést megelőző stresszteszt nem javasolt, így az ischaemiáról általában nem állnak rendelkezésre funkcionális információk. Ezért a szokásos ellátás az angiogram által feltárt koszorúér-betegség súlyosságának vizuális értelmezésén alapul, és a kezelési döntések közé tartozik az orvosi terápia, a percutan coronaria intervenció (PCI) vagy a coronaria bypass műtét (CABG). Mivel az angiogram vizuális értékelése pontatlan lehet, a kardiológusok által a mindennapi gyakorlatban hozott ítéletek szubjektívek, és téves diagnózishoz és helytelen kezelési döntésekhez vezethetnek.

Stabil koszorúér-betegségben (CAD) szenvedő betegeken végzett legújabb vizsgálatok (DEFER, FAME, FAME II) új megközelítést mutattak be a CAD diagnosztikai kezelésében. A frakcionált áramlási tartalék (FFR) a koszorúér-szűkület fiziológiai jelentőségének mutatója, és a szűkületes artériában a maximális véráramlás és a normál maximális áramlás aránya. Az FFR ≤0,80 egy bizonyítékokon alapuló fiziológiai küszöb, amely korrelál az indukálható ischaemia jelenlétével non-invazív teszteken. Alternatív megoldásként a 0,80 feletti FFR azt jelzi, hogy a betegek biztonságosan kezelhetők orvosi terápiával. A DEFER és a FAME rávilágított az FFR mérés előnyeire a stabil CAD-ben az áramlást korlátozó szűkületek pontosabb azonosítása és a PCI iránymutatása érdekében, ami jobb eredményeket és alacsonyabb költségeket eredményez az egyedüli angiográfiához képest. A FAME 2-ben az önmagában alkalmazott optimális orvosi terápiához képest a PCI optimális orvosi terápiával kombinálva csökkentette a sürgős revaszkularizáció valószínűségét stabil tünetekkel és funkcionálisan jelentős koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Összességében az FFR mérés nagy diagnosztikai pontossággal képes azonosítani és kizárni az obstruktív koszorúér-betegséget, beleértve a korábban MI-ben szenvedő betegeket is.

FFR mérés instabil koszorúér-betegségben

A közelmúltban MI-ben szenvedő betegeknél mérve van némi bizonytalanság az FFR érvényességét illetően. Az FFR mérése maximális koszorúér-hiperémiát igényel, amely elméletileg kevésbé érhető el friss MI-ben szenvedő betegeknél, esetleg mikrovaszkuláris sérülés miatt.

Számos közelmúltbeli tanulmány eredménye alátámasztja azt az elképzelést, hogy az FFR mérések érvényesek orvosilag stabilizált MI-betegeknél. Először Ntalianis és munkatársai 112 nem-bűnös koszorúér-lézióban mérték meg ismételten az FFR-t (átlagos intervallum 35±4 nap) 101 friss MI-ben szenvedő betegnél, és hasonló FFR értékeket találtak minden időpontban. Egy másik vizsgálatban az FFR helyesen azonosította az indukálható iszkémiát SPECT-en 57 betegnél, több mint 6 nappal az infarktus után, és egy másik vizsgálatban, amelyben 124 ACS-beteg vett részt, a revaszkularizáció elhalasztása az FFR ≥ 0,75-nél biztonságosabb volt a hosszabb távú követés során. A közelmúltban MI-vel és angiográfiás közbenső koszorúér-elváltozásokkal küzdő kórházi betegeknél az FFR-vezérelt kezelés csökkentette a kórházi költségeket a szívizom stressz-perfúziós szcintigráfiával vezérelt revascularisatióval végzett halasztott kezeléshez képest. Végül a FAME-ba randomizált betegek közel egyharmadának a kórelőzményében orvosilag stabilizált instabil angina vagy NSTEMI szerepelt a randomizálást követő öt vagy több napon belül. A FAME-vizsgálók post-hoc elemzést végeztek ezeken a betegeken, és hasonló kockázatcsökkenést találtak a súlyos szív- és érrendszeri események tekintetében az FFR-csoportban, mint az angiográfiával irányított csoportban, és arra a következtetésre jutottak, hogy az FFR-nek a PCI-nek több érbetegségben történő irányítására való alkalmazása előnyös. nem különbözhet az instabil és a stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegek között. A FAME-vizsgálók arra a következtetésre jutottak, hogy post hoc elemzésük nem tudta bizonyítani az alcsoportok közötti hatások egyenértékűségét, mivel a FAME-t sem erre tervezték, sem nem alkalmasak erre.

Ezért az FFR-mérés lehetséges diagnosztikai, prognosztikai és egészség-gazdasági hatása a nem szelektált betegek kezelésének tájékoztatására a közelmúltban (pl. < 5 nap) orvosilag stabilizált NSTEMI-t nem állapítottak meg.

Speciális bizonytalanságok az angiográfia által vezérelt kezelési döntéseknél az NSTEMI-ben.

Először is, a nem obstruktív kezeléssel kapcsolatos döntések (FFR>0,80) A bűnös CAD-nek nincs bizonyítékalapja a menedzsment irányításához. Egyrészt a felszakadt koszorúér plakkot fedő stent csökkentheti a visszatérő trombózis kockázatát. Másrészt a kettős vérlemezke-ellenes gyógyszerekkel és nagy dózisú sztatinokkal végzett optimális orvosi terápia is elegendő lehet, és a szükségtelen stentelés káros lehet (pl. stent trombózis). Másodszor, a többeres koszorúér-betegségben szenvedő, NSTEMI-ben szenvedő betegeknél nincs bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a nem felelős obstruktív elváltozásokat revascularisatik-e vagy sem. A kortárs, nagyszabású Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) vizsgálat post-hoc elemzése azt találta, hogy a hiányos koszorúér-revaszkularizáció többváltozós előrejelzője volt a súlyos nemkívánatos kardiális eseményeknek 1 év után, és a kockázat a nem revaszkularizáltak számával függött össze. elváltozások. A szokásos ellátás során kezelt NSTEMI-s betegek post hoc elemzése azt találta, hogy az FFR közzététele befolyásolja a kardiológusok kezelési döntéseit, ami az angiográfia által vezérelt döntésekhez képest jobb diagnosztikai hatékonyságot eredményez. Harmadszor, továbbra is bizonytalanok maradnak azzal kapcsolatban, hogy a közelmúltban szívinfarktusban szenvedő betegeknél elérhető-e a maximális koszorúér-hiperaemia standard adenozindózis (140 mikrogramm/ttkg/perc) alkalmazásával, vagy szükség lehet-e nagyobb adag adenozinra (170-210 mikrogramm/kg/perc). . Ez a kérdés azért lényeges, mert a szubmaximális koszorúér-vazodilatáció tévesen emelkedett FFR-értékkel járhat, ami viszont nem megfelelő döntést eredményezhet a revaszkularizáció helyett a gyógyszeres kezelés mellett.

Az NSTEMI-ben az FFR-vezérelt kezelés és az egyedüli angiográfia vizsgálatának indoklása.

Az FFR mérése nem az NSTEMI-s betegek ellátásának jelenlegi standardja. Ezért vizsgálatunkban az FFR-t mérjük, de nem hozzuk nyilvánosságra az angiográfia által irányított kontrollcsoportban. Másodszor, az FFR-értékek és a klinikai kimenetelekkel való kapcsolatuk eltérhet az instabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegektől. Kísérletünkben az FFR-t minden betegnél megmérjük, beleértve az angiográfiával irányított kontrollcsoportot (175 beteg), akiknél az FFR-t megmérik, de nem közöljük a páciensért felelős klinikai csoporttal. Mivel a betegeket nyomon követik a klinikai események miatt, az FFR és az egészségügyi kimenetelek (összetett kardiovaszkuláris események) közötti összefüggéseket (és ROC-értékeket) prospektíven értékelik.

Harmadszor, mivel a stresszteszt nem megfelelő akut MI-betegeknél, az FFR-vezérelt kezelés elkerülheti a „halasztott” kezelés szükségességét. Negyedszer, az FFR képes irányítani a döntést a bűnös és nem bűnös léziók revaszkularizációja mellett vagy ellen. Mivel nem állnak rendelkezésre adatok a funkcionálisan nem szignifikáns elváltozások stentelésének alátámasztására, a kutatók azt javasolják, hogy a kezelési döntéseket következetesen az FFR-értékek vezéreljék mind a kiváltó, mind a nem-bűnös artériákban, a revaszkularizációra megállapított 0,80-as FFR küszöbérték alkalmazásával. Nem áramlást korlátozó elváltozások (FFR>0,80) optimális orvosi terápiával és áramlást korlátozó elváltozásokkal kezelnék (FFR≤0,80) revaszkularizálni kell PCI-vel vagy CABG-vel. Ötödször, amikor stentelést hajtanak végre, a stent utáni FFR használható annak biztosítására, hogy optimális sztent eredményt érjenek el, azaz 0,9-nél nagyobb FFR-t mind a PCI-vel kezelt, mind a nem-bűnös léziókban.

Tanulmányi hipotézis

A rutinszerű FFR-mérés megvalósítható NSTEMI-betegeknél, és additív diagnosztikai, klinikai és egészségügyi gazdasági hasznossággal bír, összehasonlítva az angiogram vizuális értékelésén alapuló jelenlegi ellátási standardokkal.

Módszertan

Általános cél: Olyan bizonyítékok előállítása, amelyek lehetővé teszik (vagy nem) olyan új diagnosztikai és betegségkezelési stratégiák kidolgozását, amelyek pontosan és hatékonyan megkülönböztetik az áramlást korlátozó és nem áramlást korlátozó koszorúér-szűkületeket, amelyek a jelenlegi revascularisatiós stratégiák egyik fő kihívása a közelmúltban szenvedő betegeknél. Csak angiográfiával irányított MI.

Elsődleges célok:

1) Annak meghatározása, hogy az NSTEMI-betegek kezelése és kimenetele, akiknek kezelését az FFR feltárása vezérli, eltér-e azoktól a betegektől, akiknél a kezelést kizárólag az angiogram vizuális értelmezése vezérli (FFR mérve, nem hozták nyilvánosságra).

Másodlagos célok:

1. Az NSTEMI-ben végzett rutin koszorúér-vezetődrót-alapú FFR-mérés megvalósíthatóságának és biztonságosságának meghatározása érdekében,
2. A koszorúér-betegség súlyosságának funkcionális (FFR) és vizuális értékelése közötti egyezés szintjének meghatározása NSTEMI-ben szenvedő betegeknél,
3. Az adenozinra (kezdő dózis 140 µg/kg/perc, maximális dózis 210 µg/kg/perc) klinikai választ adó betegek arányának felmérése, amint azt a szívfrekvencia és a vérnyomás tipikus változásai, valamint a beteg tüneteinek előfordulása mutatják. ,
4. Az alapeljárás alatti FFR-értékek (és a vevő működési jellemzői) és az utánkövetés során fellépő kardiális események közötti összefüggések meghatározása minden betegnél,
5. Előzetes adatokkal szolgálni arra vonatkozóan, hogy az FFR-vezérelt kezelés összefüggésben áll-e az egészségi állapot és az életminőség javulásával hosszabb távon az angiográfia által vezérelt kezelési döntésekhez képest,
6. Egészség-gazdasági elemzés elvégzésére.

NSTEMI-betegek standard ellátása az Egyesült Királyság Nemzeti Egészségügyi Szolgálatában

A részt vevő kórházak betartják az aktuális irányelveket az optimális orvosi terápia és az optimális revascularisatio érdekében. A > 50%-os bal oldali fő szűkületet és a >70%-os epicardialis coronaria szűkületet általában olyan obstruktív elváltozásnak tekintik, amelynél meg kell fontolni a revascularisatiót. A szokásos ellátás során az FFR-t általában a betegek kisebb részében mérik (összességében a betegek <10%-a), és ez nem standard ellátás. Azokat a betegeket, akik jelöltek a CABG-re, a multidiszciplináris szívcsapat ülésén vitatják meg mindegyik központban. Ha a szakaszos PCI klinikailag indokolt, akkor minden eljárást az index kórházi kezelés alatt kell elvégezni.

Beállítás és tervezés

Egy prospektív randomizált, kontrollált vizsgálatot legfeljebb 6 egyesült királyságbeli központban fognak lefolytatni, beleértve 3 akadémiai szív-mellkasi központot és 3 nem akadémiai regionális kórházat.

Vizsgálati populáció

A kutatók becslése szerint 1400 egymást követő NSTEMI-ben szenvedő, ismert vagy gyanított 1-es típusú MI-ben szenvedő beteget szűrnek a koszorúér angiográfia előtt. A felvételi és kizárási kritériumok az alábbiakban találhatók. Azok a betegek, akik tájékoztatáson alapuló beleegyezésüket adták, de nem randomizálták, bekerülnek a nyomon követési nyilvántartásba.

Katéteres laboratóriumi vizsgálati protokoll

A koszorúér-angiogram készítése után a kardiológus felméri, hogy a páciens az angiográfiás kritériumok alapján jogosult-e a vizsgálat folytatására és a véletlen besorolásra. Ha ez a helyzet, a véletlen besorolást azonnal el kell végezni a katéteres laboratóriumban. A szelekciós torzítás minimalizálása érdekében lehetőség szerint minden jogosult beteget bevonunk.

Az angiográfiás felvétel fő kritériuma egy vagy több nem kritikus, 30%-os súlyosságú koszorúér-szűkület jelenléte, amelyek (1) alkalmasak revaszkularizációra, (2) normális koszorúér-véráramlással (TIMI III. fokozat) és (3) a kezelő kardiológus véleménye szerint az FFR mérés megvalósítható és diagnosztikus értéke is lehet. Bár a 70%-os epicardialis koszorúér-szűkületet általában elfogadják a revascularisatió küszöbeként, vizsgálatunkban az FFR mérésénél a szűkület minimum 30%-os súlyosságát alkalmazzuk, mivel a szűkület súlyosságát vizuálisan alábecsülhetik. A 90%-nál nagyobb súlyosságú szűkület felvétele megengedett, feltéve, hogy a kardiológus úgy véli, hogy az FFR a koszorúér- és a beteg jellemzői alapján befolyásolhatja a kezelési döntést. A bal fő szár betegsége ide tartozik, és a szűkület súlyosságának felső határa 80%. A nyomóvezetéket (Certus, St Jude Medical, Uppsala) használják az FFR-érték biztosítására minden 30%-os súlyosságú koszorúér-szűkület esetén.

Randomizálás

A koszorúér angiogram felvétele után a kardiológus megerősíti, hogy a beteg alkalmas-e a randomizálásra. Ebben az esetben a randomizálás előtt a kardiológus először meghatározza a kezelési tervet a rendelkezésre álló klinikai információk alapján, beleértve az angiogramot is. A kezelési tervet ezután a kutatócsoport rögzíti. Ezután a véletlenszerű besorolást azonnal követi a független Klinikai Vizsgálatok Osztálya által biztosított webalapú számítógépes randomizációs eszköz segítségével. A nem jogosult betegek nyilvántartásba kerülnek.

FFR-informált csoport: Az FFR-t a kardiológus azonnal megméri a randomizálás után, és az FFR-eredményt 0,80-as küszöbértéken alapuló kezelési döntések meghozatalára használja. Ha az FFR ≤ 0,80, akkor a PCI-vel vagy CABG-vel végzett revascularisatiós kezelési döntést kell eredményeznie az optimális orvosi terápiával kombinálva, a 0,80-nál nagyobb FFR-nek pedig önmagában az optimális gyógyászati ​​terápiát kell eredményeznie. Az FFR közzététele előtti kezelési tervhez képest a kezelésben bekövetkezett változásokat akkor rögzítjük.

Angiográfiával vezérelt csoport és vakítás: A páciens és a páciensért felelős klinikai csoport, beleértve az intervenciós kardiológusokat és ápolónőket, vak lesz az FFR-re. A RadiAnalyzer Xpress-t (St Jude Medical, Uppsala) úgy el fogják fordítani, hogy a klinikai csapat nem láthatja a kutatócsoport által összegyűjtött adatokat. A nyomáshuzal-felvétel nem jelenik meg a katéterlaboratórium más monitorán. A minőség-ellenőrzési ellenőrzések, mint például a kiegyenlített nyomásfelvételek felmérése és a hemodinamikai változások igazolása intravénás adenozinnal, a szokásos módon, a nem vak klinikai kutatócsoport irányításával történik. Ezeket a lépéseket minden FFR mérésnél követni kell. A vakító protokoll betartását, ideértve az FFR-nek a protokollon kívüli közzétételét is, előretekintően rögzítik, és a vakító eljárásokat helyszíni látogatásokkal ellenőrzik.