Фракционный резерв потока по сравнению с ангиографическим управлением для оптимизации исходов при нестабильных коронарных синдромах (FAMOUS NSTEMI)

Фон

Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) является наиболее распространенной формой острого коронарного синдрома (ОКС) и ведущей глобальной причиной преждевременной заболеваемости и смертности. Коронарная ангиограмма рекомендуется пациентам с ИМбпST с промежуточным и высоким риском для выявления обструктивной болезни коронарных артерий (ИБС) и, таким образом, выявления пациентов, которым может быть полезна реваскуляризация коронарных артерий. У пациентов с ОКС нагрузочное тестирование перед инвазивным лечением не рекомендуется, поэтому функциональная информация об ишемии обычно недоступна. Таким образом, обычное лечение основано на визуальной интерпретации тяжести коронарного заболевания, выявленной с помощью ангиограммы, и решения о лечении включают медикаментозную терапию, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ). Поскольку визуальная оценка ангиограммы может быть неточной, суждения кардиологов в повседневной практике носят субъективный характер, что может привести к ошибочному диагнозу и неверным решениям о лечении.

Недавние исследования (DEFER, FAME, FAME II) у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) представили новый подход к диагностике ИБС. Фракционный резерв кровотока (ФРК) является показателем физиологической значимости коронарного стеноза и определяется как отношение максимального кровотока в стенозированной артерии к нормальному максимальному кровотоку. FFR ≤0,80 — это научно обоснованный физиологический порог, который коррелирует с наличием индуцируемой ишемии при неинвазивном тестировании. В качестве альтернативы, FFR>0,80 указывает на то, что пациентов можно безопасно лечить с помощью медикаментозной терапии. DEFER и FAME подчеркнули преимущества измерения FFR при стабильной ИБС для более точного выявления стенозов, ограничивающих кровоток, и проведения ЧКВ, что приводит к улучшению результатов и снижению затрат по сравнению с одной только ангиографией. В FAME 2, по сравнению с только оптимальной медикаментозной терапией, ЧКВ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией снижало вероятность срочной реваскуляризации у пациентов со стабильными симптомами и функционально значимой коронарной болезнью. В целом, измерение ФРК может выявить и исключить обструктивную болезнь коронарных артерий с высокой диагностической точностью, в том числе у пациентов с перенесенным ИМ.

Измерение FFR при нестабильной ишемической болезни сердца

Существует некоторая неопределенность в отношении достоверности FFR при измерении у пациентов с недавно перенесенным ИМ. Измерение FFR требует максимальной гиперемии коронарных артерий, что теоретически может быть менее легко достигнуто у пациентов с недавно перенесенным ИМ, возможно, из-за повреждения микрососудов.

Результаты нескольких недавних исследований подтверждают мнение о том, что измерения FFR действительны у пациентов с ИМ, стабилизированных с медицинской точки зрения. Во-первых, Ntalianis и соавт. неоднократно измеряли FFR в 112 невиновных поражениях коронарных артерий (средний интервал 35 ± 4 дня) у 101 пациента с недавно перенесенным ИМ и обнаружили сходные значения FFR в каждый момент времени. В одном другом исследовании FFR правильно определил индуцируемую ишемию при ОФЭКТ у 57 пациентов > 6 дней после ИМ, а в другом исследовании 124 пациентов с ОКС отсрочка реваскуляризации при поражениях с FFR ≥ 0,75 была безопасной при более длительном наблюдении. У госпитализированных пациентов с недавно перенесенным ИМ и ангиографическими промежуточными поражениями коронарных артерий лечение под контролем FFR снижает госпитальные затраты по сравнению с отсроченным лечением с реваскуляризацией под контролем перфузионной сцинтиграфии миокарда с нагрузкой. Наконец, почти у трети пациентов, рандомизированных в FAME, в анамнезе была стабилизированная медикаментозно нестабильная стенокардия или ИМ без подъема сегмента ST через пять или более дней после рандомизации. Исследователи FAME провели ретроспективный анализ этих пациентов и обнаружили аналогичное снижение риска серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в группе FFR по сравнению с группой с ангиографическим контролем, что привело их к выводу, что преимущество использования FFR для контроля ЧКВ при многососудистом поражении может не различаться между пациентами с нестабильной и стабильной коронарной болезнью. Исследователи FAME пришли к выводу, что их апостериорный анализ не может доказать эквивалентность эффектов между подгруппами, поскольку FAME не был разработан и не имел возможности для этого.

Таким образом, потенциальное диагностическое, прогностическое и экономическое влияние измерения FFR на здоровье для информирования ведения невыбранных пациентов с недавним (т. < 5 дней) стабилизированный с медицинской точки зрения ИМбпST не установлен.

Специфические неопределенности при принятии решений о лечении под ангиографическим контролем при NSTEMI.

Во-первых, решение о лечении необструктивного (FFR>0,80) у виновника САПР отсутствует доказательная база для руководства управлением. С одной стороны, стент, покрывающий разорвавшуюся коронарную бляшку, может снизить риск повторного тромбоза. С другой стороны, оптимальной медикаментозной терапии с использованием двойных антитромбоцитарных препаратов и высоких доз статинов может быть достаточно, а ненужное стентирование может быть вредным (например, тромбоз стента). Во-вторых, у пациентов с ИМбпST с многососудистым поражением коронарных артерий отсутствуют доказательства того, следует ли подвергать реваскуляризации невиновные обструктивные поражения. Апостериорный анализ современного крупномасштабного исследования стратегии сортировки острой катетеризации и срочного вмешательства (ACUITY) показал, что незавершенная коронарная реваскуляризация была многопараметрическим предиктором серьезных неблагоприятных сердечных событий в течение 1 года, а риск был связан с количеством нереваскуляризированных поражения. Апостериорный анализ пациентов с ИМбпST, получавших лечение в ходе обычного лечения, показал, что раскрытие FFR действительно влияет на решения кардиологов о лечении, что приводит к повышению диагностической эффективности по сравнению с решениями, принимаемыми под ангиографическим контролем. В-третьих, остается неясным, можно ли достичь максимальной коронарной гиперемии у пациентов с недавно перенесенным ИМ при использовании стандартной дозы аденозина (140 мкг/кг/мин) или могут потребоваться более высокие дозы аденозина (170–210 мкг/кг/мин). . Этот вопрос актуален, поскольку субмаксимальная коронарная вазодилатация может быть связана с ложно повышенным значением ФРК, что, в свою очередь, может привести к неправильному решению в пользу медикаментозной терапии, а не реваскуляризации.

Обоснование исследования лечения под контролем FFR по сравнению с одной только ангиографией при NSTEMI.

Измерение FFR не является текущим стандартом лечения пациентов с NSTEMI. Поэтому в нашем исследовании FFR будет измеряться, но не раскрываться в контрольной группе с ангиографическим контролем. Во-вторых, значения FFR и их взаимосвязь с клиническими исходами могут различаться у пациентов с нестабильной коронарной болезнью по сравнению с пациентами со стабильной коронарной болезнью. В нашем исследовании ФРК будет измеряться у всех пациентов, в том числе в контрольной группе с ангиографическим контролем (175 пациентов), у которых ФРК будет измерен, но не будет сообщен клинической бригаде, ответственной за пациента. Поскольку пациенты будут находиться под наблюдением на предмет клинических событий, отношения (и значения ROC) между FFR и исходами для здоровья (комплексные сердечно-сосудистые события) будут оцениваться проспективно.

В-третьих, поскольку стресс-тестирование не подходит для пациентов с острым ИМ, ведение под контролем FFR может устранить необходимость в «отсроченном» ведении. В-четвертых, FFR может направлять решение за или против реваскуляризации виновных и невиновных поражений. Поскольку нет данных в поддержку стентирования при поражениях, которые не являются функционально значимыми, исследователи предлагают, чтобы решения о лечении последовательно руководствовались значениями FFR как в артериях-виновниках, так и в артериях, не являющихся виновниками, с использованием установленного порога FFR 0,80 для реваскуляризации. Поражения, не ограничивающие кровоток (FFR>0,80) будет лечиться оптимальной медикаментозной терапией и поражениями, ограничивающими кровоток (FFR≤0,80) следует провести реваскуляризацию путем ЧКВ или АКШ. В-пятых, при проведении стентирования FFR после стентирования можно использовать для обеспечения достижения оптимального результата стентирования, т. е. FFR> 0,9 как в очагах, являющихся виновниками, так и в очагах, не являющихся виновниками, леченных ЧКВ.

Гипотеза исследования

Рутинное измерение FFR возможно у пациентов с NSTEMI и имеет дополнительную диагностическую, клиническую и экономическую полезность для здоровья по сравнению с текущими стандартами лечения, основанными на визуальной оценке ангиограммы.

Методология

Общая цель: получить доказательства, которые позволят (или не позволят) разработать новые стратегии диагностики и лечения заболеваний, которые будут точно и эффективно различать коронарные стенозы с ограничением и без ограничения потока, что является серьезной проблемой в современных стратегиях реваскуляризации у пациентов с недавним ИМ, направленный только на ангиографию.

Основные цели:

1) Определить, отличаются ли лечение и исходы у пациентов с ИМбпST, лечение которых основано на раскрытии информации о ФРК, по сравнению с пациентами, лечение которых основано только на визуальной интерпретации ангиограммы (ФРК измерена, но не раскрыта).

Второстепенные цели:

1. Чтобы определить осуществимость и безопасность рутинного измерения FFR на основе коронарного проводника при NSTEMI,
2. Чтобы определить уровень соответствия между функциональной (FFR) и визуальной оценкой тяжести коронарного заболевания у пациентов с NSTEMI,
3. Оценить долю пациентов с клиническим ответом на аденозин (начальная доза 140 мкг/кг/мин, максимальная доза 210 мкг/кг/мин), выявляемым по типичным изменениям частоты сердечных сокращений и артериального давления и возникновению у пациентов симптомов ,
4. Чтобы определить отношения между значениями FFR во время исходной процедуры (и рабочими характеристиками приемника) и сердечными событиями во время последующего наблюдения у всех пациентов,
5. Предоставить предварительные данные о том, связано ли лечение под контролем FFR с улучшением результатов в отношении здоровья и качества жизни в долгосрочной перспективе по сравнению с решениями о лечении под контролем ангиографии.
6. Провести санитарно-экономический анализ.

Стандартный уход за пациентами с ИМбпST в Национальной службе здравоохранения Великобритании

Участвующие больницы придерживаются текущих рекомендаций по оптимальной медикаментозной терапии и оптимальной реваскуляризации. Стеноз левой главной артерии > 50% и эпикардиальный коронарный стеноз > 70% обычно считаются обструктивными поражениями, при которых следует рассмотреть вопрос о реваскуляризации. При обычном лечении FFR обычно измеряется у меньшинства пациентов (<10% пациентов в целом) и не является стандартным лечением. Пациенты, которые могут быть кандидатами на АКШ, будут обсуждаться на собрании многопрофильной кардиологической группы в каждом центре. Если этапное ЧКВ клинически показано, то все процедуры должны проводиться во время первичной госпитализации.

Настройка и дизайн

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование будет проведено в 6 центрах Великобритании, включая 3 академических кардиоторакальных центра и 3 неакадемических региональных больницы.

Исследуемая популяция

По оценкам исследователей, 1400 последовательных пациентов с ИМбпST с известным или подозреваемым ИМ 1 типа будут обследованы перед коронарной ангиографией. Критерии включения и исключения перечислены ниже. Пациенты, которые дали информированное согласие, но не были рандомизированы, будут включены в регистр последующего наблюдения.

Протокол лабораторного исследования катетера

После того, как будет получена коронарная ангиограмма, кардиолог оценит, подходит ли пациент на основании ангиографических критериев для продолжения исследования и его рандомизации. В этом случае следует немедленно провести рандомизацию в катетерной лаборатории. Все подходящие пациенты будут включены везде, где это возможно, чтобы свести к минимуму систематическую ошибку отбора.

Основным ангиографическим критерием включения является наличие одного или нескольких некритических коронарных стенозов ≥30% тяжести, которые (1) поддаются реваскуляризации, (2) связаны с нормальным коронарным кровотоком (класс III по TIMI) и (3) в По мнению лечащего кардиолога, измерение ФРК возможно и может иметь диагностическое значение. Хотя эпикардиальный коронарный стеноз 70% обычно принимается в качестве порога для реваскуляризации, минимальная тяжесть стеноза 30% принята для измерения ФРК в нашем исследовании, поскольку тяжесть стеноза может быть визуально недооценена. Включение стеноза >90% тяжести допустимо при условии, что кардиолог считает, что FFR может повлиять на решение о лечении, основанное на коронарных характеристиках и характеристиках пациента. Включена болезнь левого главного ствола, а верхний предел тяжести стеноза составляет 80%. Нажимная проволока (Certus, St Jude Medical, Uppsala) будет использоваться для получения значения FFR при всех коронарных сужениях ≥30% тяжести, в зависимости от ситуации.

Рандомизация

После получения коронарной ангиограммы кардиолог подтвердит, подходит ли пациент для рандомизации. В этом случае перед рандомизацией кардиолог первоначально составит план лечения на основе имеющейся клинической информации, включая ангиограмму. Затем исследовательская группа записывает план лечения. Затем сразу же последует рандомизация с использованием компьютерного веб-инструмента рандомизации, предоставленного независимым отделом клинических испытаний. Неподходящие пациенты будут внесены в реестр.

Группа, проинформированная о FFR: FFR будет измерен кардиологом сразу после рандомизации, и результат FFR будет использоваться для принятия решений о лечении на основе порогового значения 0,80. При FFR ≤ 0,80 следует принять решение о проведении реваскуляризации с помощью ЧКВ или АКШ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапией, а FFR>0,80 должен привести к лечению только оптимальной медикаментозной терапией. Изменения в лечении по сравнению с планом лечения до раскрытия FFR будут регистрироваться в это время.

Группа под контролем ангиографии и ослепление: пациент и клиническая бригада, ответственная за пациента, включая интервенционных кардиологов и медсестер, не будут знать FFR. RadiAnalyzer Xpress (St Jude Medical, Uppsala) будет отклонен, так что клиническая группа не сможет увидеть данные, которые будут собраны исследовательской группой. Запись нажимной проволоки не будет отображаться ни на одном другом мониторе в катетерной лаборатории. Проверки контроля качества, такие как оценка записей уравновешенного давления и проверка гемодинамических изменений при внутривенном введении аденозина, будут проводиться в обычном порядке под руководством открытой группы клинических исследований. Эти шаги будут выполняться для всех измерений FFR. Соблюдение протокола ослепления, включая любое непротокольное раскрытие FFR в любое время, будет проспективно регистрироваться, а процедуры ослепления будут контролироваться при посещении объектов.