往診と意思決定サポート: 生体ドナー移植へのアクセスを改善

後期慢性腎臓病（CKD ステージ 4 または 5）のほとんどの成人にとって、腎移植は長期透析と比較して優れた転帰をもたらします。 残念ながら、腎臓移植の需要は死亡したドナー臓器の供給をはるかに上回っています。 健康で意欲的な生体腎ドナーを持つ患者にとって、生体腎移植（LDKT）は優れた移植片生存率と患者生存率をもたらし、急性拒絶反応率を低下させ、機能状態をより迅速に改善させ、医療費を削減します。 しかし、LDKT へのアクセスには、深刻な人種格差と収入格差があります。 マイノリティー、特に黒人とヒスパニックは、白人と比較してLDKTを受ける可能性が大幅に低いです。 また、近年の米国におけるLDKTの全体的な減少は、黒人や世帯収入が少ない患者でより顕著になっている。 これらのLDKT率の低下は、移植までの待ち時間の延長、透析曝露の増加、移植前の死亡の可能性の高さ、機能的能力の低下、移植後の移植結果の最適化の低下、および医療費の増加に寄与します。 したがって、死亡したドナー臓器の現在および今後の不足を考慮すると、LDKTへのアクセスを拡大する介入、特に少数派および低所得層を対象とした介入が必要である。

少数派や低所得の患者にとって、LDKT に対する障壁はいくつか想定されており、その中には、差別認識、医療不信、社会的ネットワークの違い、生体腎臓の提供を妨げる疾患の罹患率の高さ、生体腎提供の間接費用の増加、腎臓に関する知識の不足、懸念の増大などが含まれます。 LDKT、および文化的に適切な教育を患者とそのサポートシステムに提供できていない。 過去 10 年間、PI は LDKT の障壁を取り除くために設計された革新的な往診介入を開発し、評価してきました。28-30 保健教育者は、ソーシャル ネットワークのメンバーとともに、患者の自宅で腎臓移植と生体提供に関する包括的で対話型のプログラムを提供します。 標準的なクリニックベースの教育プログラムと比較して、往診介入は、特に少数派および低所得の患者において、LDKTの知識の向上、LDKTの懸念の軽減、LDKTの意欲の向上、およびLDKT率の増加において優れています（予備研究のセクションを参照）。 しかし、ハウスコール介入の有効性は、意思決定支援、適切なピアモデルへの曝露、およびハウスコール介入を超えたLDKT行動計画の策定支援がないことによって制限される可能性があります。 この制限と研究参加者からのフィードバックにより、患者中心の意思決定支援コンポーネントを組み込むことで往診介入を強化するという私たちの戦略が決まりました。 さらに、往診介入の成功にとって最も重要な要因を特定し、それによって生体腎臓の提供における男女格差を軽減できるかどうかを判断することが急務となっている8。 したがって、提案された研究では、2 つの主な目的と 1 つの探索的な目的を追求する予定です。

主な目的

1. 患者中心の意思決定支援コンポーネントを往診介入に追加することによる異なる利点を評価します。 ランダム化比較試験では、少数派および低所得の患者のサンプルを対象に、往診（HC）のみと往診+意思決定支援（HC+DS）を比較します。 HC単独と比較して、HC+DS群は2年間の研究エンドポイント（主要転帰）までにLDKT患者の割合が高く、生体ドナーの問い合わせが1人以上、生体ドナーの問い合わせが1人以上の患者の割合が高いという仮説が立てられる。ドナーの評価、および 12 週間の評価による LDKT 準備段階 4/5 (副次的結果)。

2. 介入と LDKT の発生との関係の仲介者を特定します。 私たちは、LDKT に関する知識の増加、LDKT への準備状況の変化、LDKT への懸念の軽減、医療不信の軽減、LDKT について他者と話し合う時間とその質など、往診によって LDKT の発生が増加する可能性がある一連の仲介者を調査します。相互作用、LDKT について他者と話し合う自己効力感の向上。

   探索的な目的

3. 往診介入により生体腎臓の提供率の男女差が減少するかどうかを検討する。 過去 10 年間の生体腎臓ドナー全体の 60% を女性が占めています。 私たちは、往診による介入が、標準的なクリニックベースの教育アプローチと比較して、男性を含むはるかに多くの潜在的な生体ドナーを直接教育することを示しました。 私たちは、往診介入（HC単独またはHC+DS）を受ける患者の割合が高いほど、少なくとも1人の男性生体ドナーの評価を受けており、非生体ドナーと比較して男性生体ドナーからLDKTを受ける可能性が高いと仮説を立てています。介入コントロールグループ。患者の人種/民族、性別、年齢、世帯収入をコントロールします。