Visitas a domicilio y apoyo a la toma de decisiones: mejorar el acceso al trasplante de donantes vivos

Para la mayoría de los adultos con enfermedad renal crónica tardía (CKD Etapa 4 o 5), el trasplante de riñón produce resultados superiores en comparación con la diálisis a largo plazo. Lamentablemente, la demanda de trasplantes de riñón supera con creces la oferta de órganos de donantes fallecidos. Para aquellos pacientes con donantes de riñón vivos sanos y dispuestos, el trasplante de riñón de donante vivo (LDKT) produce tasas superiores de supervivencia del injerto y del paciente, tasas más bajas de rechazo agudo, mejoras más rápidas en el estado funcional y costos de atención médica más bajos. Sin embargo, existen profundas disparidades raciales y de ingresos en el acceso a LDKT. Las minorías, especialmente los negros y los hispanos, tienen menos probabilidades de recibir LDKT en comparación con los blancos. Además, la disminución general de LDKT en los Estados Unidos en los últimos años ha sido más pronunciada para los negros y los pacientes con menos ingresos familiares. Estas tasas más bajas de LDKT contribuyen a tiempos de espera más prolongados para el trasplante, más exposición a la diálisis, mayor probabilidad de muerte antes del trasplante, disminución de la capacidad funcional, resultados menos óptimos del injerto después del trasplante y mayores costos de atención médica. Por lo tanto, se necesitan intervenciones que amplíen el acceso a la LDKT, especialmente aquellas dirigidas a las poblaciones minoritarias y de bajos ingresos, dada la escasez actual y proyectada de órganos de donantes fallecidos.

Existen varias barreras hipotéticas para la LDKT para las minorías y los pacientes de bajos ingresos, incluida la discriminación percibida, la desconfianza en la atención médica, las diferencias en las redes sociales, tasas más altas de condiciones que impiden la donación de riñón en vida, costos indirectos más altos de la donación en vida, menos conocimiento y más preocupaciones sobre LDKT, y falta de proporcionar educación culturalmente competente a los pacientes y sus sistemas de apoyo. En la última década, el PI ha desarrollado y evaluado una intervención innovadora de visitas a domicilio diseñada para eliminar las barreras LDKT.28-30 Los educadores de la salud ofrecen un programa completo e interactivo sobre el trasplante de riñón y la donación en vida en el hogar del paciente con la presencia de miembros de su red social. En relación con los programas educativos estándar basados ​​en clínicas, la intervención de Visitas a domicilio es superior para mejorar el conocimiento de LDKT, reducir las preocupaciones de LDKT, aumentar la disposición a LDKT y aumentar las tasas de LDKT, particularmente en pacientes de minorías y de bajos ingresos (consulte la sección Estudios preliminares). Sin embargo, la eficacia de la intervención de Visitas a domicilio puede verse limitada por la ausencia de ayudas para la toma de decisiones, la exposición a modelos de pares apropiados y la asistencia para desarrollar un plan de acción LDKT más allá de la intervención de Visitas a domicilio. Esta limitación y los comentarios de los participantes del estudio han informado nuestra estrategia para mejorar la intervención de Visitas a domicilio mediante la incorporación de un componente de Apoyo a la toma de decisiones centrado en el paciente. Además, existe una necesidad apremiante de identificar los factores que son más críticos para el éxito de la intervención House Calls y determinar si puede reducir la disparidad de género en la donación de riñón en vida.8 Por lo tanto, en el estudio propuesto, planeamos perseguir dos objetivos principales y un objetivo exploratorio:

Objetivos principales

1. Evaluar el beneficio diferencial de agregar un componente de soporte de decisiones centrado en el paciente a la intervención de visitas a domicilio. En un ensayo controlado aleatorizado, compararemos Visitas a domicilio (HC) solas con Visitas a domicilio + Apoyo en la toma de decisiones (HC+DS) en una muestra de minorías y pacientes de bajos ingresos. Se plantea la hipótesis de que, en comparación con HC solo, el grupo HC+DS tendrá una mayor proporción de pacientes con LDKT al final del estudio de 2 años (resultado principal) y una mayor proporción de pacientes con ≥1 consulta de donante vivo, ≥1 evaluación de donantes, y en las etapas de preparación LDKT 4/5 para la evaluación de 12 semanas (resultados secundarios).

2. Identificar mediadores de la relación entre las intervenciones y la ocurrencia de TDT. Investigaremos un conjunto de mediadores a través de los cuales las visitas a domicilio pueden aumentar la ocurrencia de LDKT, incluido un mayor conocimiento de LDKT, cambio en la preparación para LDKT, reducción de preocupaciones sobre LDKT, reducción de la desconfianza en la atención médica, la cantidad de tiempo que se habla de LDKT con otros y la calidad de esos interacciones y mejora en la autoeficacia discutiendo LDKT con otros.

   Objetivo exploratorio

3. Examinar si la intervención House Calls reduce la disparidad de género en las tasas de donación de riñón en vida. Las mujeres representan el 60% de todos los donantes vivos de riñón en la última década. Hemos demostrado que la intervención de Visitas a domicilio educa directamente a más donantes vivos potenciales, incluidos los hombres, en comparación con los enfoques educativos estándar basados ​​en clínicas. Nuestra hipótesis es que una mayor proporción de pacientes que reciben la intervención House Calls (ya sea HC solo o HC + DS) tendrán al menos un posible donante masculino evaluado y es más probable que reciban una LDKT de un donante masculino vivo, en relación con un no donante masculino. grupo de control de intervención, controlando por raza/origen étnico del paciente, sexo, edad e ingresos familiares.