Visite domiciliari e supporto decisionale: migliorare l'accesso al trapianto da donatore vivo

Per la maggior parte degli adulti con malattia renale cronica tardiva (CKD stadio 4 o 5), il trapianto di rene produce risultati superiori rispetto alla dialisi a lungo termine. Sfortunatamente, la domanda di trapianto di rene supera di gran lunga la fornitura di organi da donatori deceduti. Per quei pazienti con donatori di rene viventi sani e disponibili, il trapianto di rene da donatore vivo (LDKT) produce tassi di sopravvivenza del trapianto e del paziente superiori, tassi di rigetto acuto inferiori, miglioramenti più rapidi dello stato funzionale e minori costi sanitari. Tuttavia, ci sono profonde disparità razziali e di reddito nell'accesso a LDKT. Le minoranze, in particolare i neri e gli ispanici, hanno sostanzialmente meno probabilità di ricevere LDKT rispetto ai bianchi. Inoltre, negli ultimi anni il declino complessivo degli LDKT negli Stati Uniti è stato più pronunciato per i neri e per i pazienti con un reddito familiare inferiore. Questi tassi più bassi di LDKT contribuiscono a tempi di attesa più lunghi per il trapianto, maggiore esposizione alla dialisi, maggiore probabilità di morte prima del trapianto, capacità funzionale in calo, risultati dell'innesto meno ottimali dopo il trapianto e costi sanitari più elevati. Pertanto, data l'attuale e prevista carenza di organi da donatori deceduti, sono necessari interventi che espandano l'accesso all'LDKT, in particolare quelli rivolti alle minoranze e alle popolazioni a basso reddito.

Esistono diversi ostacoli ipotizzati all'LDKT per le minoranze e i pazienti a basso reddito, tra cui discriminazione percepita, sfiducia nell'assistenza sanitaria, differenze nella rete sociale, tassi più elevati di condizioni che precludono la donazione di rene da vivente, costi indiretti più elevati della donazione da vivente, minore conoscenza e maggiori preoccupazioni circa LDKT e incapacità di fornire un'istruzione culturalmente competente ai pazienti e ai loro sistemi di supporto. Nell'ultimo decennio, il PI ha sviluppato e valutato un innovativo intervento House Calls progettato per rimuovere le barriere LDKT.28-30 Gli educatori sanitari offrono un programma completo e interattivo sul trapianto di rene e sulla donazione vivente a casa del paziente con la presenza di membri della loro rete sociale. Rispetto ai programmi educativi standard basati sulla clinica, l'intervento House Calls è superiore nel migliorare la conoscenza dell'LDKT, ridurre le preoccupazioni sull'LDKT, aumentare la disponibilità all'LDKT e aumentare i tassi di LDKT, in particolare nelle minoranze e nei pazienti a basso reddito (vedere la sezione Studi preliminari). Tuttavia, l'efficacia dell'intervento House Calls può essere limitata dall'assenza di aiuti decisionali, dall'esposizione a modelli di pari appropriati e dall'assistenza nello sviluppo di un piano d'azione LDKT oltre l'intervento House Calls. Questa limitazione e il feedback dei partecipanti allo studio hanno informato la nostra strategia per migliorare l'intervento House Calls incorporando un componente di supporto decisionale incentrato sul paziente. Inoltre, è urgente identificare i fattori che sono più critici per il successo dell'intervento House Calls e determinare se può ridurre la disparità di genere nella donazione di reni da vivente.8 Pertanto, nello studio proposto, intendiamo perseguire due obiettivi primari e uno esplorativo:

Obiettivi primari

1. Valutare il vantaggio differenziale dell'aggiunta di una componente di supporto decisionale centrata sul paziente all'intervento House Calls. In uno studio controllato randomizzato, confronteremo House Calls (HC) da solo con House Calls + Decision Support (HC+DS) in un campione di minoranze e pazienti a basso reddito. Si ipotizza che, rispetto al solo HC, il gruppo HC+DS avrà una proporzione più elevata di pazienti con LDKT entro l'endpoint dello studio a 2 anni (esito primario) e proporzioni più elevate di pazienti con ≥1 richiesta di donatore vivo, ≥1 donatore vivo valutazione del donatore e nelle fasi di prontezza LDKT 4/5 dalla valutazione di 12 settimane (risultati secondari).

2. Identificare i mediatori della relazione tra gli interventi e l'insorgenza di LDKT. Indagheremo su una serie di mediatori attraverso i quali le visite a domicilio possono aumentare la presenza di LDKT, tra cui una maggiore conoscenza di LDKT, un cambiamento nella prontezza per LDKT, una riduzione delle preoccupazioni per LDKT, una riduzione della sfiducia sanitaria, la quantità di tempo per discutere di LDKT con gli altri e la qualità di questi interazioni e miglioramento dell'autoefficacia discutendo di LDKT con gli altri.

   Scopo esplorativo

3. Esaminare se l'intervento di House Calls riduce la disparità di genere nei tassi di donazione di reni viventi. Le donne costituiscono il 60% di tutti i donatori viventi di rene nell'ultimo decennio. Abbiamo dimostrato che l'intervento House Calls istruisce direttamente un numero significativamente maggiore di potenziali donatori viventi, compresi gli uomini, rispetto agli approcci educativi standard basati sulla clinica. Ipotizziamo che una percentuale più elevata di pazienti che ricevono l'intervento di House Calls (sia solo HC che HC + DS) avrà almeno un potenziale donatore maschio valutato e avrà maggiori probabilità di ricevere un LDKT da un donatore vivente maschio, rispetto a un non- gruppo di controllo dell'intervento, controllando per razza/etnia del paziente, sesso, età e reddito familiare.