うつ病のための文化的に適応した認知行動療法の概要

背景 うつ病と不安症の治療における CBT の役割を支持する強力な証拠があります (Embling et. ら、2002; Thase et。 ら、2000;リーフ。 他、 2000)))。 CBT は、予防 (Shaw、1989) および抑うつ再発の予防 (Paykel et al、1999、Fava et al; 1999) に有効であることが示されています。 現在のエビデンスは、認知行動療法 (CBT) がうつ病の治療に抗うつ薬と同じくらい効果的であることを示唆しています (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986)。再発防止における抗うつ薬 (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992)。 CBT は現在、米国と英国の国内治療ガイドラインに含まれています (例: APA、2004 年。ニース、2004）。 しかし、欧米ではうつ病に対する CBT の有効性を示唆する大量のエビデンスがあるにもかかわらず、発展途上国での CBT の提供はほとんど進んでいません。

うつ病の認知行動療法はベックによって開発されました (Beck et al, 1979)。 CBT は、「うつ病の人が自分自身、他人、自分の将来をどのように考え、認識するか」に焦点を当てています。 セラピーの重要な側面には、教育的アプローチを採用すること、クライアントと協力して作業すること、ソクラテスの対話を通じて洞察を深めることが含まれます。 セラピストは、うつ病の人が自分の「否定的な思考パターン」を認識し、自分の思考を再評価することを学ぶのを助けます. クライアントは、問題に対処する新しい方法を学ぶために、自宅で演習を行うよう求められます (宿題と呼ばれます)。 現代の心理療法は西洋で開発されたため、西洋の価値観に支えられている可能性があります。 したがって、CBT は、探求を伴い、自動的な思考や核となる信念を修正しようとするため、西洋以外の文化で使用する前に修正が必要になる可能性があると考えられています (Padesky et al, 1995)。 体系的な文献検索により、西洋以外の世界からの認知療法に関する研究はほとんど見つかりませんでした。 ただし、これまでの研究では、この療法の有効性が示されています (Sumathipala、2008、Araya et al、2003、Wong et al、2008 & Rahman et al、2009)。 私たちはパキスタンのうつ病に CBT を適応させており (Naeem et al, 2009)、CBT の有効性を評価するためのパイロット研究では、CBT が有効であることが示されています (Naeem et al, 2011)。

パキスタンの精神保健サービスの焦点は、二次医療にあるようです。 精神科サービスは主要都市で利用でき、患者は全国から専門家に会いに来ます。 そのため、二次医療における CBT の有効性を評価しようとするのは当然のことと思われます。 ただし、人的および財政的なリソースの不足を考えると、また私たちのチームの経験に基づいて、簡単な介入を評価する方がより理にかなっています. この試験では、パキスタンの二次医療に通ううつ病患者に対して、文化的に適応した簡単な CBT の適用性をテストしたいと考えています。

方法論 目的 通常のケアに対する抑うつに対する簡易文化的感受性 CBT (CS-CBT) の有効性を評価すること。

研究デザインと期間 この研究は無作為対照試験 (RCT) であり、うつ病の通常のケアに対する簡単な文化的感受性 CBT (CS-CBT) の有効性を評価することを目的としています。 研究参加者はランダムに 2 つのグループに割り当てられ、介入グループは、一連の質的研究を使用してパキスタンで使用するために開発および調整された簡単な CBT を受け取ります (Naeem et.al 2009)。

介入は、心理教育、症状管理、否定的思考の変化、行動の活性化、問題解決、人間関係の改善、コミュニケーション スキルに焦点を当てています。 治療の遵守とフォローアップを改善するために、家族から1人が関与します。 介入は、6 つのセッションと、家族のための 1 つの追加セッションで構成されます。

評価はベースラインで実施され、次に治療終了時（8週間）に実施されます。 対照群は通常通り治療を受けます。 パキスタンでは、これは通常、医療専門家と連絡を取り、抗うつ薬を服用していることを意味します. このグループには、介入グループと同じ数が採用されます。 うつ病の変化を評価するためにバインド評価者が使用されます。

包含および除外基準 ICD10 RDC (SCAN ウルドゥー語版を使用したインタビューに基づく) を使用して、うつ病エピソード (F32) または再発性うつ病性障害 (F33 33.4 を除く) の診断基準を満たすすべての人は、18 歳から 60 歳の間で、スコア 8 です。 HADS、うつ病サブスケールで以上、および精神科部門の移動距離内に住んでいる人にアプローチします。 研究に参加することに同意した患者は、2週間後に評価され、最初の予約に出席するときにベースライン測定値を記入します。 患者は、研究期間の終わりにさらなる予約に参加するよう求められ、再度評価されます。

除外基準には以下が含まれます。アルコールまたは薬物の過度の使用 (アルコールまたは薬物の乱用または依存に対して ICD 10 RDC を使用) 重大な認知障害 (学習障害または認知症など) および活動性精神病。

手順 研究に紹介された患者には、研究に関する簡単な情報が提供されます。 基準を満たし、同意した人は、研究に参加するよう求められ、無作為化後に試験の 1 つのアームに割り当てられます。

サンプルサイズ パイロット研究に基づいて、HADS うつ病スコアの変化に関するグループ間の比較に基づいて、より大規模な試験のサンプルサイズを計算しました。 グループ間の 2 単位の差は、臨床的に重要です。 パイロット データは、経時的な値の変化のグループ内標準偏差が 3 単位であることを示唆しています。 5% の有意水準と 90% の検出力を使用すると、1 グループあたり 48 人の被験者、合計 96 人が必要であると計算されます。 患者の最大 30% が研究から脱落すると予想されます。 これを可能にするために、140 人の被験者を研究に募集する予定です。

無作為化 無作為化は、各グループに受け入れられたすべての患者のリストから、統計学者によって遠く離れて実行されます。 無作為化後、患者は治療群または対照群のいずれかに割り当てられます。 ランダム化は、グループごとに個別に実行されます。

器具 身体症状の測定には、Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) が使用されます。 ウルドゥー語版が利用可能です。 南アジアで開発されました。 広く使用されています。 45 項目あります。 21 を超えるスコアは、うつ病を示します。 これは、パキスタンと英国で、不安症またはうつ病の臨床診断を受けた精神科患者による症状の報告から開発されました。 BSI は、前月のさまざまな身体症状について質問し、対象者が特定の症状を経験したかどうか、その月にその症状が発生した日が 15 日より多かったか少なかったかを調べます (それぞれ 2 点または 1 点)。

Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond and Snaith, 1983) は、不安と抑うつを測定するために設計された 14 項目の自己評価尺度です。 高い内部一貫性、面の有効性、および同時有効性があります。 偶数の質問はうつ病に関するもので、奇数の質問は不安に関するものです。 各質問には 4 つの可能な回答があります。 回答は 3 から 0 までのスケールで採点されます。したがって、最大スコアはうつ病の場合は 21、不安の場合は 21 です。 11以上のスコアは気分障害の存在の可能性を示し、8から10のスコアはそれぞれの状態の存在を示唆しています. 不安と抑うつの 2 つのサブスケールは、独立した尺度であることがわかっています。 現在の形式では、HADS は 4 つの範囲に分割されています。通常 (0 ～ 7)、軽度 (8 ～ 10)、中程度 (11 ～ 15)、重度 (16 ～ 21) です。

簡単な障害アンケート (BDQ) は、身体的および心理的問題による障害を測定するために WHO によって開発され、研究で広く使用されてきました (Von Korff et al., 1996)。

クライアントから情報を収集するためにデータフォームが使用されます。

調査場所 治験は、パキスタンのラホール/カラチにある精神科で実施されます。

介入 介入グループのクライアントは、マニュアルを使用して CBT 介入を受けます。 介入は、過去 5 年間の一連の質的研究 (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, 印刷中) を使用して、一次および二次ケアで使用するために開発されました。パキスタンで実施され、パイロット研究で効果的であることが証明されました (Naeem et al, 2011)。 介入は 6 つのセッションで構成され、心理教育、症状管理、否定的思考の変化、問題解決、人間関係の改善、コミュニケーション スキルに焦点を当てます。 ご家族から1名がファシリテーターとして参加します。

離脱とドロップアウト パキスタンで使用するために CBT を変更するパキスタンでの作業中に、患者が頻繁に治療を中止することに気付きました。 この問題に対処するためのテクニックを治療マニュアルに組み込み、脱落率を改善しました。 これらには、患者に直通番号 (携帯電話または無線電話) を与えること、週に 1 ～ 2 回連絡して宿題を思い出させ、フォローアップ セッションに参加すること、最小限の英語でクライアントの言語で話すことが含まれます。セッション中に良好な関係と信頼関係を確立します。 ただし、ドロップアウトのリスクは依然として高いままです。 したがって、私たちの研究ではより多くのクライアントを採用し、ドロップアウト率は 30% になる可能性があります。

データ入力と分析 統計分析は、治療の意図を使用して実行されます。 分析は SPSS v16 を使用して実行されます。 グループを比較するために、パラメトリック検定とノンパラメトリック検定の両方が適切に実行されます。 共分散分析を使用して、データが正規分布している 3 つの時点で 2 つのグループ間の差を測定します。 t 検定を使用して、対応のあるグループと対応のないグループの両方を比較します。 SPSS 頻度および記述コマンドを使用して、記述統計を測定します。 SPSS explore コマンドを使用して、ヒストグラムと Kolmorogov Smirnov 検定を使用して、データの正規性を測定します。 治療が対照よりも効果的であることが証明された場合、バイナリロジスティック回帰分析を使用して、良好な結果を予測する要因を調査します. 分析を処理する意図が実行されます。 治療に必要な数（NNT）は、臨床医の臨床的意思決定を支援するために計算されます。

臨床的に自然主義的な設定での研究 そのような研究は、日常の臨床診療に関連する結果を提供する可能性が最も高いことが認識されています。現在の研究は、パキスタンの現在のサービスで追加費用なしで提供できる介入について、より厳密な評価を提供します。