Krótka, dostosowana kulturowo terapia poznawczo-behawioralna depresji

WPROWADZENIE Istnieje mocna baza dowodowa na korzyść CBT w odniesieniu do jej roli w leczeniu depresji i lęków (Embling i in. al., 2002; Thase et. al., 2000; Ryf. i in., 2000)). Wykazano, że CBT jest skuteczna w profilaktyce (Shaw, 1989) i zapobieganiu nawrotom depresji (Paykel i in., 1999, Fava i in.; 1999). Obecne dowody sugerują, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest równie skuteczna jak leki przeciwdepresyjne w leczeniu depresji (DeRubeis, Hollon i in. 1982; Murphy, Simons i in. 1984; Simons, Murphy i in. 1986) i jest bardziej skuteczna niż leki przeciwdepresyjne w zapobieganiu nawrotom (Evans, Hollon i in. 1992; Hollon, DeRubeis i in. 1992). CBT jest obecnie uwzględniona w krajowych wytycznych dotyczących leczenia w USA i Wielkiej Brytanii (np. APA, 2004; NICE, 2004). Jednak pomimo dużej liczby dowodów wskazujących na skuteczność CBT w leczeniu depresji na Zachodzie, poczyniono niewielkie postępy w jej realizacji w krajach rozwijających się.

Terapia poznawczo-behawioralna depresji została opracowana przez Becka (Beck i in., 1979). CBT koncentruje się na „jak ludzie z depresją myślą i postrzegają siebie, innych i swoją przyszłość”. Kluczowe aspekty terapii obejmują podejście edukacyjne, współpracę z klientem i rozwijanie wglądu poprzez dialog sokratejski. Terapeuta pomaga osobie z depresją nauczyć się rozpoznawać jej „negatywne wzorce myślenia” i przewartościować swoje myślenie. Klienci proszeni są o wykonanie ćwiczeń w domu, aby poznać nowe sposoby radzenia sobie z problemami (tzw. praca domowa). Nowoczesne psychoterapie zostały opracowane na Zachodzie i dlatego prawdopodobnie opierają się na zachodnich wartościach. Dlatego uważa się, że CBT może wymagać modyfikacji, zanim będzie mogła być stosowana w kulturach niezachodnich, ponieważ obejmuje eksplorację i próby modyfikacji automatycznych myśli i podstawowych przekonań (Padesky i in., 1995). Systematyczne przeszukiwanie literatury wykazało niewiele badań dotyczących terapii poznawczej ze świata niezachodniego. Jednak dotychczasowe badania wskazują na skuteczność tej terapii (Sumathipala, 2008, Araya i in., 2003, Wong i in., 2008 & Rahman i in., 2009). Dostosowaliśmy CBT do leczenia depresji w Pakistanie (Naeem i in., 2009), a badanie pilotażowe oceniające skuteczność CBT wykazało, że jest ono skuteczne (Naeem i in., 2011).

Wydaje się, że usługi w zakresie zdrowia psychicznego w Pakistanie skupiają się na opiece wtórnej. Usługi psychiatryczne są dostępne w dużych miastach, a pacjenci przyjeżdżają do specjalistów z całego kraju. W związku z tym wydaje się logiczne, że próbujemy ocenić skuteczność CBT w opiece specjalistycznej. Jednak biorąc pod uwagę deficyty zasobów ludzkich i finansowych, a także doświadczenie naszego zespołu, rozsądniej będzie ocenić krótkie interwencje. W tej próbie chcielibyśmy przetestować przydatność krótkiej, dostosowanej kulturowo CBT dla pacjentów z depresją, którzy uczęszczają do opieki specjalistycznej w Pakistanie.

Metodologia Cel Ocena skuteczności krótkiej kulturowo wrażliwej CBT (CS-CBT) w przypadku depresji w stosunku do zwykłej opieki.

Projekt badania i czas trwania To badanie jest randomizowanym badaniem kontrolnym (RCT), którego celem jest ocena skuteczności krótkiej CBT wrażliwej kulturowo (CS-CBT) w stosunku do zwykłej opieki nad depresją. Uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup, grupa interwencyjna otrzyma krótką CBT opracowaną i przystosowaną do użytku w Pakistanie przy użyciu serii badań jakościowych (Naeem i in. 2009).

Interwencja koncentruje się na psychoedukacji, leczeniu objawów, zmianie negatywnego myślenia, aktywacji behawioralnej, rozwiązywaniu problemów, poprawie relacji i umiejętności komunikacyjnych. Jedna osoba z rodziny będzie zaangażowana w celu poprawy przestrzegania terapii i obserwacji. Interwencja składa się z 6 sesji plus jedna dodatkowa sesja dla rodziny.

Oceny zostaną przeprowadzone na linii podstawowej, a następnie na końcu terapii (8 tygodni). Grupa kontrolna otrzyma opiekę jak zwykle. W Pakistanie zazwyczaj oznacza to kontakt z lekarzem i przyjmowanie antydepresantów. W tej grupie zostanie zatrudniona liczba równa grupie interwencyjnej. Do oceny zmian w depresji zostaną użyte wskaźniki wiązania.

Kryteria włączenia i wyłączenia Wszyscy, którzy spełniają kryteria diagnostyczne epizodu depresyjnego (F32) lub nawracającego zaburzenia depresyjnego (F33 z wyjątkiem 33.4 ) na podstawie ICD10 RDC (na podstawie wywiadów z wykorzystaniem wersji SCAN Urdu), są w wieku 18-60 lat, wynik 8 lub więcej na HADS, podskalę depresji i którzy mieszkają w niewielkiej odległości od oddziału psychiatrycznego. Ci pacjenci, którzy zgodzili się wziąć udział w badaniu, zostaną poddani ocenie 2 tygodnie później, aby wypełnić podstawowe pomiary podczas pierwszej wizyty. Pacjenci zostaną poproszeni o przybycie na kolejną wizytę pod koniec okresu badania i zostaną poddani ponownej ocenie.

Kryteria wykluczenia obejmują; nadmierne spożywanie alkoholu lub narkotyków (stosowanie ICD 10 RDC do nadużywania lub uzależnienia od alkoholu lub narkotyków) znaczne upośledzenie funkcji poznawczych (np. trudności w uczeniu się lub demencja) i aktywna psychoza.

Procedura Pacjenci skierowani na badanie otrzymają krótką informację o badaniu. Osoby, które spełnią kryteria i wyrażą zgodę, zostaną następnie poproszone o dołączenie do badania i zostaną przydzielone do jednej części badania po randomizacji.

Wielkość próby W oparciu o nasze badanie pilotażowe obliczyliśmy wielkość próby dla większego badania na podstawie porównania grup pod względem zmian w wynikach depresji HADS. Różnica 2 jednostek między grupami miałaby znaczenie kliniczne. Dane pilotażowe sugerują, że wewnątrzgrupowe odchylenie standardowe zmiany wartości w czasie wynosi 3 jednostki. Przy poziomie istotności 5% i mocy 90% obliczono, że potrzeba 48 osób na grupę, łącznie 96. Oczekuje się, że do 30% pacjentów wypadnie z badania. Aby to umożliwić, planuje się rekrutację 140 osób do badania.

Randomizacja Randomizacja zostanie przeprowadzona zdalnie przez statystyka, z listy wszystkich pacjentów, którzy zostali przyjęci do każdej grupy. Po randomizacji pacjenci zostaną przydzieleni do leczenia lub grupy kontrolnej. Randomizacja zostanie przeprowadzona dla każdej grupy osobno.

NARZĘDZIA Inwentarz somatyczny Bradforda (BSI) (Mumford et al, 1991) służy do pomiaru objawów somatycznych. Dostępna jest wersja urdu. Został opracowany w Azji Południowej. Jest szeroko stosowany. Ma 45 pozycji. Wyniki powyżej 21 wskazują na depresję. Został opracowany na podstawie zgłoszeń objawów pacjentów psychiatrycznych w Pakistanie i Wielkiej Brytanii z klinicznymi diagnozami lęku lub depresji. BSI pyta o szeroki zakres objawów somatycznych w ciągu poprzedniego miesiąca, a jeśli pacjent doświadczył określonego objawu, czy objaw ten występował przez więcej, czy mniej niż 15 dni w ciągu miesiąca (punktacja odpowiednio 2 lub 1).

Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HAD) (Zigmond i Snaith, 1983) to 14-punktowa skala samooceny przeznaczona do pomiaru lęku i depresji. Ma wysoką spójność wewnętrzną, trafność twarzową i trafność współbieżną. Pytania o numerach parzystych odnoszą się do depresji, a pytania o numerach nieparzystych do lęku. Każde pytanie ma 4 możliwe odpowiedzi. Odpowiedzi są punktowane w skali od 3 do 0. Maksymalny wynik to zatem 21 dla depresji i 21 dla lęku. Wynik 11 lub wyższy wskazuje na prawdopodobną obecność zaburzenia nastroju, a wynik od 8 do 10 sugeruje tylko obecność danego stanu. Stwierdzono, że dwie podskale, lęk i depresja, są niezależnymi pomiarami. W swojej obecnej formie HADS jest teraz podzielony na cztery zakresy: normalny (0-7), łagodny (8-10), umiarkowany (11-15) i ciężki (16-21).

Krótki kwestionariusz niepełnosprawności (BDQ) został opracowany przez WHO w celu pomiaru niepełnosprawności spowodowanej problemami fizycznymi i psychicznymi i był szeroko stosowany w badaniach (Von Korff i in., 1996).

Formularz danych będzie używany do zbierania informacji od klienta.

Miejsca badań Próba zostanie przeprowadzona na oddziałach psychiatrii w Lahore/Karachi w Pakistanie. Podziękowania Dziękujemy absolwentom psychologii, R&D, LIRD i PACT za ich wsparcie w publikacjach.

INTERWENCJA Klienci w grupie interwencyjnej otrzymają interwencję CBT przy użyciu podręcznika. Interwencję opracowano do stosowania w podstawowej i specjalistycznej opiece zdrowotnej na podstawie serii badań jakościowych (Naeem i in., 2010, Naeem i in., 2009, Naeem i in., 2009, Naeem i in., w druku) w ciągu ostatnich 5 lat w Pakistanie i okazała się skuteczna w badaniu pilotażowym (Naeem i in., 2011). Interwencja będzie składać się z 6 sesji i będzie koncentrować się na psychoedukacji, leczeniu objawów, zmianie negatywnego myślenia, rozwiązywaniu problemów, poprawie relacji i umiejętności komunikacyjnych. Jedna osoba z rodziny będzie zaangażowana jako facylitator.

Wycofanie się i przerwanie terapii Podczas naszej pracy w Pakistanie nad modyfikacją CBT do użytku w Pakistanie zauważyliśmy, że pacjenci często rezygnują z terapii. Wprowadziliśmy techniki rozwiązania tego problemu do podręcznika terapii, co poprawiło wskaźniki rezygnacji. Obejmują one przekazanie pacjentom bezpośredniego numeru (może to być telefon komórkowy lub telefon bezprzewodowy), kontaktowanie się z nimi raz lub dwa razy w tygodniu w celu przypomnienia im o zadaniu domowym i uczęszczaniu na sesje kontrolne, mówienie w języku klienta z minimalną znajomością języka angielskiego warunki i ustanowienie dobrego kontaktu i relacji opartej na zaufaniu podczas sesji. Ryzyko rezygnacji pozostaje jednak wysokie. Dlatego w naszym badaniu zatrudnimy większą liczbę klientów, z prawdopodobnym wskaźnikiem rezygnacji na poziomie 30%.

Wprowadzanie i analiza danych Analizy statystyczne byłyby przeprowadzane z wykorzystaniem zamiaru leczenia. Analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu SPSS v16. W celu porównania grup zostaną przeprowadzone odpowiednio testy parametryczne i nieparametryczne. Analiza kowariancji zostanie wykorzystana do pomiaru różnic między dwiema grupami w trzech punktach czasowych, w których rozkład danych jest normalny. Test t zostanie użyty do porównania grup, zarówno sparowanych, jak i niesparowanych. Częstotliwość i polecenia opisowe SPSS będą używane do pomiaru statystyk opisowych. Komenda eksploracji SPSS zostanie wykorzystana do pomiaru normalności danych przy użyciu histogramów i testu Kołmorogowa Smirnowa. Jeśli okaże się, że terapia jest bardziej skuteczna niż kontrola, użyjemy również binarnej analizy regresji logistycznej, aby zbadać czynniki, które przewidują dobry wynik. Zostanie przeprowadzona analiza intencji leczenia. Liczba potrzebna do leczenia (NNT) zostanie obliczona, aby pomóc klinicystom w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Badania w klinicznie naturalistycznych warunkach Uznaje się, że takie badania najprawdopodobniej dostarczą wyników istotnych dla rutynowej praktyki klinicznej; obecne badanie zapewnia bardziej rygorystyczną ocenę interwencji, którą można przeprowadzić w ramach obecnej służby w Pakistanie i bez dodatkowych kosztów.