Terapia cognitiva conductual breve adaptada culturalmente para la depresión

ANTECEDENTES Existe una sólida base de evidencia a favor de la TCC sobre su papel en el tratamiento de la depresión y la ansiedad (Embling et. al., 2002; Eso et. otros, 2000; Rief. et al, 2000)). Se ha demostrado que la TCC es eficaz para la profilaxis (Shaw, 1989) y para la prevención de recaídas depresivas (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). La evidencia actual sugiere que la Terapia Cognitiva Conductual (TCC) es tan efectiva como los antidepresivos para tratar la depresión (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986), y es más efectiva que antidepresivos en la prevención de recaídas (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). La TCC ahora está incluida en las pautas nacionales de tratamiento en los EE. UU. y el Reino Unido (p. APA, 2004; NIZA, 2004). Sin embargo, a pesar de la gran cantidad de evidencia que sugiere la eficacia de la TCC para la depresión en Occidente, se ha avanzado poco en su aplicación en los países en desarrollo.

La terapia cognitiva conductual para la depresión fue desarrollada por Beck (Beck et al, 1979). La TCC se centra en "cómo las personas deprimidas piensan y se perciben a sí mismas, a los demás y a su futuro". Los aspectos clave de la terapia incluyen adoptar un enfoque educativo, trabajar en colaboración con el cliente y desarrollar ideas a través de un diálogo socrático. El terapeuta ayuda a la persona deprimida a aprender a reconocer sus "patrones de pensamiento negativos" ya reevaluar su forma de pensar. Se pide a los clientes que realicen ejercicios en casa para aprender nuevas formas de lidiar con sus problemas (llamada tarea). Las psicoterapias modernas se desarrollaron en Occidente y, por lo tanto, es probable que se basen en los valores occidentales. Por lo tanto, se cree que la TCC podría necesitar modificaciones antes de que pueda usarse en las culturas no occidentales porque implica la exploración y los intentos de modificar los pensamientos automáticos y las creencias fundamentales (Padesky et al, 1995). Una búsqueda bibliográfica sistemática encontró pocos estudios de terapia cognitiva del mundo no occidental. Sin embargo, la investigación hasta el momento indica la eficacia de esta terapia (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 y Rahman et al, 2009). Hemos adaptado la TCC para la depresión en Pakistán (Naeem et al, 2009) y un estudio piloto para evaluar la eficacia de la TCC ha demostrado que es eficaz (Naeem et al, 2011).

El enfoque de los servicios de salud mental en Pakistán parece estar en la atención secundaria. Los servicios psiquiátricos están disponibles en las principales ciudades y los pacientes acuden a ver a profesionales de todo el país. Como tal, parece lógico que intentemos evaluar la efectividad de la TCC en la atención secundaria. Sin embargo, dados los déficits de recursos tanto humanos como económicos, así como en base a la experiencia de nuestro equipo, tendrá más sentido si evaluamos intervenciones breves. En este ensayo nos gustaría probar la aplicabilidad de una TCC breve culturalmente adaptada para pacientes con depresión que acuden a la atención secundaria en Pakistán.

Metodología Objetivo Evaluar la efectividad de la TCC culturalmente sensible breve (CS-CBT) para la depresión frente a la atención habitual.

Diseño y duración del estudio Este estudio es un ensayo de control aleatorizado (ECA) cuyo objetivo es evaluar la eficacia de la TCC culturalmente sensible breve (CS-CBT) frente a la atención habitual para la depresión. Los participantes del estudio serán asignados aleatoriamente a dos grupos: el grupo de intervención recibirá una TCC breve desarrollada y adaptada para su uso en Pakistán utilizando una serie de estudios cualitativos (Naeem et.al 2009).

La intervención se centra en la psicoeducación, el manejo de los síntomas, el cambio del pensamiento negativo, la activación del comportamiento, la resolución de problemas, la mejora de las relaciones y las habilidades de comunicación. Se involucrará a una persona de la familia para mejorar el cumplimiento de la terapia y el seguimiento. La intervención consta de 6 sesiones, más una sesión adicional para la familia.

Las evaluaciones se realizarán al inicio y luego al final de la terapia (8 semanas). El grupo de control recibirá la atención habitual. En Pakistán, esto generalmente significa contacto con un profesional médico y tomar antidepresivos. En este grupo se empleará un número igual al grupo de intervención. Se utilizarán evaluadores de enlace para evaluar el cambio en la depresión.

Criterios de inclusión y exclusión Todos aquellos que cumplen con los criterios diagnósticos de Episodio depresivo (F32) o Trastorno depresivo recurrente (F33 excepto 33.4) usando ICD10 RDC (basado en entrevistas usando SCAN versión Urdu), tienen entre 18 y 60 años, puntaje 8 o más en HADS, subescala de depresión, y que vivan a una distancia de viaje del departamento de psiquiatría. Aquellos pacientes que hayan accedido a ingresar al estudio serán evaluados 2 semanas después, para completar las medidas basales cuando asistan a su primera cita. Se les pedirá a los pacientes que asistan a otra cita al final del período de estudio y se les evaluará nuevamente.

Los criterios de exclusión incluyen; uso excesivo de alcohol o drogas (usando ICD 10 RDC para abuso o dependencia de alcohol o drogas), deterioro cognitivo significativo (por ejemplo, discapacidad de aprendizaje o demencia) y psicosis activa.

Procedimiento A los pacientes que han sido referidos para el estudio se les proporcionará una breve información sobre el estudio. A aquellos que cumplan con los criterios y consientan se les pedirá que se unan al estudio y se les asignará a un brazo del ensayo después de la aleatorización.

Tamaño de la muestra Con base en nuestro estudio piloto, calculamos el tamaño de la muestra para un ensayo más grande en función de la comparación entre grupos en términos del cambio en las puntuaciones de depresión de HADS. Una diferencia de 2 unidades entre los grupos sería de importancia clínica. Los datos piloto sugieren que la desviación estándar dentro del grupo del cambio en los valores a lo largo del tiempo es de 3 unidades. Con un nivel de significación del 5% y una potencia del 90% se calcula que se requieren 48 sujetos por grupo, 96 en total. Se espera que hasta el 30% de los pacientes abandonen el estudio. Para permitir esto, se planea reclutar 140 sujetos en el estudio.

Aleatorización La aleatorización será realizada a distancia por un estadístico, de la lista de todos los pacientes que han sido aceptados para cada grupo. Después de la aleatorización, los pacientes serán asignados al tratamiento o al brazo de control. La aleatorización se realizará para cada grupo por separado.

INSTRUMENTOS El Inventario Somático de Bradford (BSI) (Mumford et al, 1991) se utiliza para medir los síntomas somáticos. Hay disponible una versión en urdu. Fue desarrollado en el sur de Asia. Ha sido ampliamente utilizado. Tiene 45 artículos. Las puntuaciones superiores a 21 indican depresión. Fue desarrollado a partir de informes de síntomas de pacientes psiquiátricos en Pakistán y Gran Bretaña con diagnósticos clínicos de ansiedad o depresión. El BSI pregunta sobre una amplia gama de síntomas somáticos durante el mes anterior, y si el sujeto ha experimentado un síntoma en particular, si el síntoma se ha producido en más o menos de 15 días durante el mes (puntuando 2 o 1, respectivamente).

La Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HAD) (Zigmond y Snaith, 1983) es una escala de autoevaluación de 14 ítems diseñada para medir la ansiedad y la depresión. Tiene una alta consistencia interna, validez aparente y validez concurrente. Las preguntas pares se relacionan con la depresión y las impares con la ansiedad. Cada pregunta tiene 4 posibles respuestas. Las respuestas se puntúan en una escala de 3 a 0. Por tanto, la puntuación máxima es 21 para depresión y 21 para ansiedad. Una puntuación de 11 o más indica la presencia probable del trastorno del estado de ánimo, siendo una puntuación de 8 a 10 solo sugestiva de la presencia del estado respectivo. Se ha encontrado que las dos subescalas, ansiedad y depresión, son medidas independientes. En su forma actual, el HADS ahora se divide en cuatro rangos: normal (0-7), leve (8-10), moderado (11-15) y severo (16-21).

El Cuestionario Breve de Discapacidad (BDQ) fue desarrollado por la OMS para medir la discapacidad debida a problemas físicos y psicológicos y se ha utilizado ampliamente en la investigación (Von Korff et al., 1996).

Se utilizará un formulario de datos para recoger información del cliente.

Sitios de estudio El ensayo se llevará a cabo en departamentos de psiquiatría en Lahore/Karachi, Pakistán. Agradecimientos Agradeceremos a los graduados en psicología, I+D, LIRD y PACT por su apoyo en las publicaciones.

INTERVENCIÓN Los clientes en el grupo de intervención recibirán una intervención de TCC utilizando un manual. La intervención se desarrolló para su uso en atención primaria y secundaria utilizando una serie de estudios cualitativos (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, en prensa) durante los últimos 5 años en Pakistán y ha demostrado ser eficaz en un estudio piloto (Naeem et al, 2011). La intervención constará de 6 sesiones y se centrará en la psicoeducación, el manejo de síntomas, el cambio de pensamientos negativos, la resolución de problemas, la mejora de las relaciones y las habilidades de comunicación. Una persona de la familia estará involucrada como facilitadora.

Retiros y abandonos Durante nuestro trabajo en Pakistán para modificar la TCC para su uso en Pakistán, hemos notado que los pacientes frecuentemente abandonan la terapia. Hemos incorporado técnicas para abordar este problema en el manual de terapia, lo que mejoró las tasas de abandono. Estos incluyen dar a los pacientes un número directo (puede ser un teléfono móvil o un teléfono inalámbrico), contactarlos una o dos veces por semana para recordarles sus tareas y asistir a las sesiones de seguimiento, hablar en el idioma del cliente con un mínimo de inglés. términos y establecer una buena relación y una relación de confianza durante la sesión. Sin embargo, el riesgo de abandono sigue siendo alto. Por lo tanto, emplearemos un mayor número de clientes en nuestro estudio, con una probable tasa de abandono del 30%.

Entrada y análisis de datos Los análisis estadísticos se llevarían a cabo utilizando una intención de tratar. Los análisis se realizarán utilizando SPSS v16. Se realizarán pruebas tanto paramétricas como no paramétricas según corresponda para comparar grupos. Se utilizará un análisis de covarianza para medir las diferencias entre los dos grupos en tres puntos de tiempo, donde los datos se distribuyen normalmente. Se utilizará una prueba t para comparar grupos, tanto apareados como no apareados. Los comandos de frecuencia y descriptivos de SPSS se utilizarán para medir las estadísticas descriptivas. El comando SPSS explore se utilizará para medir la normalidad de los datos, utilizando histogramas y la prueba de Kolmorogov Smirnov. Si se demuestra que la terapia es más eficaz que el control, también utilizaremos un análisis de regresión logística binaria para explorar los factores que predicen un buen resultado. Se realizará un análisis por intención de tratar. Se calculará el número necesario a tratar (NNT) para ayudar a los médicos en la toma de decisiones clínicas.

Investigación en entornos clínicamente naturalistas Se reconoce que dicha investigación tiene más probabilidades de proporcionar resultados que son relevantes para la práctica clínica habitual; el estudio actual proporciona una evaluación más rigurosa para una intervención que se puede proporcionar en el servicio actual en Pakistán y sin costos adicionales.