Краткая культурно адаптированная когнитивно-поведенческая терапия депрессии

ПРЕДПОСЫЛКИ Существует убедительная доказательная база в пользу когнитивно-поведенческой терапии в отношении ее роли в лечении депрессии и тревоги (Embling et. др., 2002; Тэз и др. др., 2000; Риф. и другие, 2000)). Было показано, что КПТ эффективна для профилактики (Shaw, 1989) и предотвращения рецидивов депрессии (Paykel et al, 1999, Fava et al, 1999). Современные данные свидетельствуют о том, что когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) столь же эффективна, как и антидепрессанты, при лечении депрессии (DeRubeis, Hollon et al., 1982; Murphy, Simons et al., 1984; Simons, Murphy et al., 1986) и более эффективна, чем антидепрессанты. антидепрессанты для предотвращения рецидивов (Evans, Hollon et al., 1992; Hollon, DeRubeis et al., 1992). КПТ теперь включена в национальные руководства по лечению в США и Великобритании (например, АПА, 2004 г.; НИЦЦА, 2004). Однако, несмотря на большое количество данных, свидетельствующих об эффективности когнитивно-поведенческой терапии при депрессии на Западе, в ее применении в развивающихся странах достигнут незначительный прогресс.

Когнитивно-поведенческая терапия депрессии была разработана Беком (Beck et al, 1979). CBT фокусируется на том, «как люди в депрессии думают и воспринимают себя, других и свое будущее». Ключевые аспекты терапии включают в себя использование образовательного подхода, работу в сотрудничестве с клиентом и развитие понимания посредством сократовского диалога. Терапевт помогает депрессивному человеку научиться распознавать свои «негативные модели мышления» и переоценивать свое мышление. Клиентов просят выполнять упражнения дома, чтобы научиться новым способам решения своих проблем (это называется домашним заданием). Современная психотерапия была разработана на Западе и, следовательно, скорее всего, опирается на западные ценности. Поэтому считается, что КПТ может нуждаться в модификации, прежде чем ее можно будет использовать в незападных культурах, поскольку она включает в себя исследование и попытки изменить автоматические мысли и основные убеждения (Падески и др., 1995). Систематический поиск литературы обнаружил несколько исследований когнитивной терапии в незападном мире. Тем не менее, исследования до сих пор указывают на эффективность этой терапии (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Мы адаптировали КПТ для лечения депрессии в Пакистане (Naeem et al, 2009), и пилотное исследование по оценке эффективности КПТ показало ее эффективность (Naeem et al, 2011).

В центре внимания служб охраны психического здоровья в Пакистане, по-видимому, находится вторичная помощь. Психиатрические услуги доступны в крупных городах, и пациенты приезжают к специалистам со всей страны. Таким образом, кажется вполне логичным, что мы пытаемся оценить эффективность когнитивно-поведенческой терапии во вторичной медицинской помощи. Однако, учитывая нехватку ресурсов как человеческих, так и финансовых, а также исходя из опыта нашей команды, будет более целесообразно оценивать краткосрочные вмешательства. В этом испытании мы хотели бы проверить применимость краткой адаптированной к культурным условиям когнитивно-поведенческой терапии для пациентов с депрессией, обращающихся за вторичной помощью в Пакистане.

Методология Цель Оценить эффективность краткой когнитивно-поведенческой терапии с учетом культурных особенностей (CS-CBT) при депрессии по сравнению с обычным лечением.

Дизайн и продолжительность исследования Это исследование представляет собой рандомизированное контрольное испытание (РКИ), целью которого является оценка эффективности краткой культурно-чувствительной КПТ (CS-CBT) по сравнению с обычным лечением депрессии. Участники исследования будут случайным образом разделены на две группы. Группа вмешательства получит краткую КПТ, разработанную и адаптированную для использования в Пакистане с использованием серии качественных исследований (Naeem et.al 2009).

Вмешательство направлено на психологическое обучение, управление симптомами, изменение негативного мышления, поведенческую активацию, решение проблем, улучшение отношений и навыков общения. Один человек из семьи будет привлечен для улучшения соблюдения терапии и последующего наблюдения. Вмешательство состоит из 6 сеансов плюс один дополнительный сеанс для семьи.

Оценки будут проводиться на исходном уровне, а затем в конце терапии (8 недель). Контрольная группа будет получать лечение в обычном режиме. В Пакистане это обычно означает контакт с медицинским работником и прием антидепрессантов. В этой группе будет задействовано число, равное группе вмешательства. Оценщики связывания будут использоваться для оценки изменения депрессии.

Критерии включения и исключения Все те, кто соответствует диагностическим критериям депрессивного эпизода (F32) или рекуррентного депрессивного расстройства (F33, кроме 33.4) по МКБ-10 RDC (на основе интервью с использованием версии SCAN Urdu), находятся в возрасте от 18 до 60 лет, оценка 8. или более на HADS, подшкале депрессии, и кто живет в пределах расстояния поездки от психиатрического отделения, свяжутся. Те пациенты, которые согласились принять участие в исследовании, будут оценены через 2 недели, чтобы заполнить базовые показатели, когда они придут на свое первое посещение. Пациентам будет предложено посетить следующий прием в конце периода исследования, и они будут снова оценены.

Критерии исключения включают; чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков (используя МКБ 10 RDC для злоупотребления алкоголем или наркотиками или зависимости), значительные когнитивные нарушения (например, неспособность к обучению или слабоумие) и активный психоз.

Процедура Пациентам, направленным на исследование, будет предоставлена ​​краткая информация об исследовании. Тех, кто соответствует критериям и дает согласие, затем попросят присоединиться к исследованию, и после рандомизации они будут распределены в одну группу испытания.

Размер выборки На основе нашего пилотного исследования мы рассчитали размер выборки для более крупного испытания на основе сравнения между группами с точки зрения изменения показателей депрессии по шкале HADS. Разница в 2 единицы между группами будет иметь клиническое значение. Экспериментальные данные показывают, что внутригрупповое стандартное отклонение изменения значений с течением времени составляет 3 единицы. При уровне значимости 5% и мощности 90% подсчитано, что требуется 48 субъектов в группе, всего 96 человек. Ожидается, что до 30% пациентов выйдут из исследования. Для этого планируется привлечь к исследованию 140 человек.

Рандомизация Рандомизация будет проводиться дистанционно статистиком из списка всех пациентов, принятых в каждую группу. После рандомизации пациенты будут распределены либо в группу лечения, либо в контрольную группу. Рандомизация будет проводиться для каждой группы отдельно.

ИНСТРУМЕНТЫ Соматический опросник Брэдфорда (BSI) (Mumford et al, 1991) используется для измерения соматических симптомов. Доступна версия на урду. Он был разработан в Южной Азии. Он широко используется. В нем 45 предметов. Баллы выше 21 указывают на депрессию. Он был разработан на основе сообщений о симптомах пациентов психиатрических больниц в Пакистане и Великобритании с клиническими диагнозами тревоги или депрессии. BSI спрашивает о широком спектре соматических симптомов в течение предыдущего месяца и, если субъект испытал определенный симптом, возникал ли этот симптом более или менее 15 дней в течение месяца (оценка 2 или 1 соответственно).

Больничная шкала тревоги и депрессии (HAD) (Zigmond and Snaith, 1983) представляет собой шкалу самооценки из 14 пунктов, предназначенную для измерения тревоги и депрессии. Он имеет высокую внутреннюю непротиворечивость, лицевую валидность и параллельную валидность. Вопросы с четными номерами относятся к депрессии, а вопросы с нечетными номерами — к тревоге. Каждый вопрос имеет 4 варианта ответа. Ответы оцениваются по шкале от 3 до 0. Таким образом, максимальная оценка составляет 21 балл для депрессии и 21 балл для тревоги. Оценка 11 или выше указывает на вероятное наличие расстройства настроения, а оценка от 8 до 10 только указывает на наличие соответствующего состояния. Было обнаружено, что две субшкалы, тревога и депрессия, являются независимыми показателями. В своей текущей форме HADS теперь разделен на четыре диапазона: нормальный (0–7), легкий (8–10), умеренный (11–15) и тяжелый (16–21).

Краткий вопросник инвалидности (BDQ) был разработан ВОЗ для оценки инвалидности, вызванной физическими и психологическими проблемами, и широко использовался в исследованиях (Von Korff et al., 1996).

Форма данных будет использоваться для сбора информации от клиента.

Учебные центры Испытания будут проводиться в отделениях психиатрии в Лахоре/Карачи, Пакистан. Благодарности Мы благодарим выпускников факультетов психологии, R&D, LIRD и PACT за их поддержку в публикациях.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО Клиенты в группе вмешательства получат вмешательство КПТ с использованием руководства. Вмешательство было разработано для использования в первичной и вторичной помощи с использованием серии качественных исследований (Naeem et al., 2010, Naeem et al. c, 2009, Naeem et al., 2009, Naeem et al., в печати) в течение последних 5 лет в Пакистане и доказала свою эффективность в пилотном исследовании (Naeem et al, 2011). Вмешательство будет состоять из 6 сессий и будет сосредоточено на психологическом просвещении, управлении симптомами, изменении негативного мышления, решении проблем, улучшении отношений и навыков общения. Один человек из семьи будет привлечен в качестве фасилитатора.

Выход из терапии и выбывание Во время нашей работы в Пакистане по модификации КПТ для использования в Пакистане мы заметили, что пациенты часто выбывают из терапии. Мы включили методы для решения этой проблемы в руководство по терапии, что улучшило показатели отсева. К ним относятся предоставление пациентам прямого номера (может быть мобильного или беспроводного телефона), связь с ними один или два раза в неделю, чтобы напомнить им об их домашнем задании и посетить последующие сеансы, разговор на языке клиента с минимальным количеством английского языка. условия и установление хорошего взаимопонимания и доверительных отношений во время сеанса. Однако риск отсева остается высоким. Таким образом, мы будем использовать большее количество клиентов в нашем исследовании с вероятным уровнем отсева 30%.

Ввод и анализ данных Статистический анализ будет проводиться с использованием намерения лечить. Анализы будут проводиться с использованием SPSS v16. Для сравнения групп будут проводиться как параметрические, так и непараметрические тесты. Анализ ковариации будет использоваться для измерения различий между двумя группами в трех временных точках, когда данные распределяются нормально. Стьюдентный тест будет использоваться для сравнения групп, как парных, так и непарных. Частота SPSS и описательные команды будут использоваться для измерения описательной статистики. Команда исследования SPSS будет использоваться для измерения нормальности данных с использованием гистограмм и критерия Колморогова-Смирнова. Если терапия окажется более эффективной, чем контрольная, мы также будем использовать бинарный логистический регрессионный анализ для изучения факторов, которые предсказывают хороший результат. Будет проведен анализ намерения лечить. Количество пациентов, нуждающихся в лечении (NNT), будет рассчитываться, чтобы помочь клиницистам в принятии клинических решений.

Исследования в клинически естественных условиях Общепризнано, что такие исследования, скорее всего, дадут результаты, соответствующие повседневной клинической практике; текущее исследование обеспечивает более строгую оценку вмешательства, которое может быть предоставлено в текущей службе в Пакистане и без дополнительных затрат.