Kort kulturellt anpassad kognitiv beteendeterapi för depression

BAKGRUND Det finns en stark evidensbas för KBT om dess roll vid behandling av depression och ångest (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et .al, 2000)). KBT har visat sig vara effektivt för profylax (Shaw, 1989) och för att förebygga depressiva återfall (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). De nuvarande bevisen tyder på att kognitiv beteendeterapi (KBT) är lika effektiv som antidepressiva medel för att behandla depression (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986) och är effektivare än antidepressiva medel för att förhindra återfall (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). KBT ingår nu i nationella behandlingsriktlinjer i USA och Storbritannien (t.ex. APA, 2004; NICE, 2004). Men trots den stora mängden bevis som tyder på effektiviteten av KBT för depression i väst, har små framsteg gjorts i leveransen i utvecklingsländer.

Kognitiv beteendeterapi för depression utvecklades av Beck (Beck et al, 1979). KBT fokuserar på "hur deprimerade människor tänker och uppfattar sig själva, andra och sin framtid". Nyckelaspekterna av terapi inkluderar att ta ett pedagogiskt förhållningssätt, arbeta i samarbete med klienten och utveckla insikter genom en sokratisk dialog. Terapeuten hjälper den deprimerade personen att lära sig känna igen sina "negativa tankemönster" och att omvärdera sitt tänkande. Klienter uppmanas att utföra övningar hemma för att lära sig nya sätt att hantera sina problem (kallas läxor). Moderna psykoterapier utvecklades i väst och kommer därför sannolikt att stödjas av västerländska värderingar. Man tror därför att KBT kan behöva modifieras innan det kan användas i de icke-västerländska kulturerna eftersom det involverar utforskning och försök att modifiera automatiska tankar och kärnuppfattningar (Padesky et al, 1995). En systematisk litteratursökning fann få studier av kognitiv terapi från den icke-västliga världen. Forskningen hittills tyder dock på effektiviteten av denna terapi (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Vi har anpassat KBT för depression i Pakistan (Naeem et al, 2009) och en pilotstudie för att utvärdera effektiviteten av KBT har visat att den är effektiv (Naeem et al, 2011).

Fokus för mentalvården i Pakistan verkar ligga på sekundärvården. Psykiatriska tjänster finns tillgängliga i större städer och patienter kommer för att träffa professionella från hela landet. Som sådan verkar det bara logiskt att vi försöker bedöma effektiviteten av KBT i sekundärvården. Men med tanke på bristerna i resurser både mänskliga och ekonomiska, samt baserat på erfarenheten från vårt team, kommer det att vara mer meningsfullt om vi utvärderar korta insatser. I denna studie skulle vi vilja testa tillämpbarheten av en kortfattad kulturellt anpassad KBT för patienter med depression som går på sekundärvård i Pakistan.

Metod Mål Att bedöma effektiviteten av kort kulturellt känslig KBT (CS-KBT) för depression mot vården som vanligt.

Studiens design och varaktighet Denna studie är en randomiserad kontrollstudie (RCT) som syftar till att bedöma effektiviteten av kort kulturellt känslig KBT (CS-KBT) mot vård som vanligt för depression. Studiedeltagarna kommer att slumpmässigt fördelas i två grupper. Interventionsgruppen kommer att få kortfattad KBT utvecklad och anpassad för användning i Pakistan med hjälp av en serie kvalitativa studier (Naeem et.al 2009).

Intervention fokuserar på psykoedukation, symtomhantering, förändrat negativt tänkande, beteendeaktivering, problemlösning, förbättring av relationer och kommunikationsförmåga. En person från familjen kommer att involveras för att förbättra efterlevnaden av terapin och följa upp. Interventionen består av 6 sessioner, plus en extra session för familjen.

Bedömningarna kommer att utföras vid baslinjen och sedan i slutet av behandlingen (8 veckor). Kontrollgruppen kommer att få vård som vanligt. I Pakistan innebär detta vanligtvis, kontakt med en läkare och att ta antidepressiva läkemedel. Ett antal lika med interventionsgruppen kommer att anställas i denna grupp. Bind raters kommer att användas för att bedöma förändringen i depression.

Inklusions- och uteslutningskriterier Alla som uppfyller de diagnostiska kriterierna för depressiv episod (F32) eller återkommande depressiv sjukdom (F33 förutom 33,4 ) med ICD10 RDC (baserat på intervjuer med SCAN Urdu-versionen), är mellan 18-60 år, poäng 8 eller fler på HADS, Depression Subscale, och som bor inom reseavstånd från psykiatriavdelningen kommer att kontaktas. De patienter som har gått med på att delta i studien kommer att bedömas 2 veckor senare för att fylla i baslinjemåtten när de kommer till sitt första möte. Patienterna kommer att uppmanas att närvara vid ett nytt möte i slutet av studieperioden och kommer att bedömas igen.

Uteslutningskriterierna inkluderar; överdriven användning av alkohol eller droger (med ICD 10 RDC för alkohol- eller drogmissbruk eller beroende), betydande kognitiv funktionsnedsättning (till exempel inlärningssvårigheter eller demens) och aktiv psykos.

Tillvägagångssätt Patienter som har remitterats till studien kommer att få kort information om studien. De som uppfyller kriterierna och samtycke kommer sedan att uppmanas att gå med i studien och kommer att tilldelas en del av studien efter randomisering.

Urvalsstorlek Baserat på vår pilotstudie beräknade vi urvalsstorleken för större försök baserat på jämförelser mellan grupper när det gäller förändringen i HADS-depressionspoängen. En skillnad på 2 enheter mellan grupperna skulle vara av klinisk betydelse. Pilotdata tyder på att standardavvikelsen inom gruppen för förändringen i värden över tid är 3 enheter. Med 5% signifikansnivå och 90% power beräknas att det krävs 48 ämnen per grupp, 96 totalt. Det förväntas att upp till 30 % av patienterna kommer att hoppa av studien. För att möjliggöra detta är det planerat att rekrytera 140 försökspersoner till studien.

Randomisering Randomisering kommer att utföras på avstånd av en statistiker, från listan över alla patienter som har accepterats för varje grupp. Efter randomisering kommer patienter att tilldelas antingen behandling eller kontrollarm. Randomisering kommer att utföras för varje grupp separat.

INSTRUMENT Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) används för att mäta somatiska symtom. En urduversion finns tillgänglig. Det utvecklades i södra Asien. Det har använts flitigt. Den har 45 artiklar. Poäng över 21 indikerar depression. Den utvecklades från symptomrapporter från psykiatriska patienter i Pakistan och Storbritannien med kliniska diagnoser ångest eller depression. BSI frågar om ett brett spektrum av somatiska symtom under föregående månad, och om patienten har upplevt ett visst symtom, om symtomet har inträffat mer eller mindre än 15 dagar under månaden (poäng 2 respektive 1).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond och Snaith, 1983) är en självbedömningsskala med 14 punkter utformad för att mäta ångest och depression. Den har en hög intern konsistens, ansiktsvaliditet och samtidig validitet. Jämna frågor rör depression och udda frågor rör ångest. Varje fråga har 4 möjliga svar. Svaren poängsätts på en skala från 3 till 0. Maximal poäng är därför 21 för depression och 21 för ångest. En poäng på 11 eller högre indikerar den sannolika förekomsten av humörstörningen med en poäng på 8 till 10 som bara tyder på närvaron av respektive tillstånd. De två underskalorna, ångest och depression, har visat sig vara oberoende mått. I sin nuvarande form är HADS nu uppdelad i fyra områden: normal (0-7), mild (8-10), måttlig (11-15) och svår (16-21).

Brief Disability Questionnaire (BDQ) utvecklades av WHO för att mäta funktionshinder på grund av fysiska och psykiska problem och har använts flitigt i forskning (Von Korff et al., 1996).

Ett dataformulär kommer att användas för att samla in information från klienten.

Studieplatser Försök kommer att genomföras på psykiatriavdelningar i Lahore/Karachi, Pakistan. Tack Vi kommer att tacka psykologutexaminerade, FoU, LIRD och PACT för deras stöd i publikationer.

INTERVENTION Klienter i interventionsgruppen kommer att få en KBT-intervention med hjälp av en manual. Intervention utvecklades för användning i primär- och sekundärvården med hjälp av en serie kvalitativa studier (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, under press) under de senaste 5 åren i Pakistan och har visat sig vara effektiv i en pilotstudie (Naeem et al, 2011). Intervention kommer att bestå av 6 sessioner och kommer att fokusera på psykoedukation, symptomhantering, förändra negativt tänkande, problemlösning, förbättra relationer och kommunikationsförmåga. En person från familjen kommer att vara med som facilitator.

Uttag och avhopp Under vårt arbete i Pakistan för att modifiera KBT för användning i Pakistan har vi märkt att patienter ofta avbryter behandlingen. Vi har införlivat tekniker för att ta itu med detta problem i terapihandboken, vilket förbättrade avhoppsfrekvensen. Dessa inkluderar att ge patienterna ett direktnummer (kan vara en mobiltelefon eller en mobiltelefon), kontakta dem en eller två gånger i veckan för att påminna dem om deras läxor och för att delta i uppföljningssessionerna, tala på klientens språk med minsta antal engelska villkor och etablera en god relation och en förtroendefull relation under sessionen. Risken för avhopp är dock fortsatt hög. Därför kommer vi att anställa ett högre antal kunder i vår studie, med en sannolik avhopp på 30 %.

Datainmatning och analys Statistiska analyser skulle utföras med en avsikt att behandla. Analyser kommer att utföras med SPSS v16. Både parametriska och icke-parametriska tester kommer att utföras efter behov för att jämföra grupper. En analys av kovarians kommer att användas för att mäta skillnaderna mellan de två grupperna vid tre tidpunkter, där data är normalfördelad. Ett t-test kommer att användas för att jämföra grupper, både parade och oparade. SPSS-frekvens och beskrivande kommandon kommer att användas för att mäta beskrivande statistik. SPSS explore-kommando kommer att användas för att mäta normaliteten hos data, med hjälp av histogram och Kolmorogov Smirnov-test. Om terapin visar sig vara mer effektiv än kontrollen kommer vi också att använda en binär logistisk regressionsanalys för att utforska faktorer som förutsäger bra resultat. En intention to treat-analys kommer att utföras. Number Needed to Treat (NNT) kommer att beräknas för att hjälpa kliniker med kliniskt beslutsfattande.

Forskning i kliniskt naturalistiska miljöer Det är känt att sådan forskning med största sannolikhet ger resultat som är relevanta för rutinmässig klinisk praxis; den aktuella studien ger en mer rigorös utvärdering av en intervention som kan tillhandahållas i nuvarande tjänst i Pakistan och utan extra kostnader.