Krátká kulturně adaptovaná kognitivní behaviorální terapie deprese

POZADÍ Existuje silná základna důkazů ve prospěch CBT o její úloze při léčbě deprese a úzkosti (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et .al, 2000)). Ukázalo se, že CBT je účinná pro profylaxi (Shaw, 1989) a pro prevenci relapsu deprese (Paykel a kol., 1999, Fava a kol.; 1999). Současné důkazy naznačují, že kognitivní behaviorální terapie (CBT) je při léčbě deprese stejně účinná jako antidepresiva (DeRubeis, Hollon a kol. 1982; Murphy, Simons a kol. 1984; Simons, Murphy a kol. 1986) a je účinnější než antidepresiva v prevenci relapsu (Evans, Hollon a kol. 1992; Hollon, DeRubeis a kol. 1992). CBT je nyní součástí národních doporučení pro léčbu v USA a Velké Británii (např. APA, 2004; NICE, 2004). Navzdory velkému množství důkazů naznačujících účinnost CBT na depresi na Západě však bylo dosaženo jen malého pokroku v jeho poskytování v rozvojových zemích.

Kognitivně behaviorální terapie deprese byla vyvinuta Beckem (Beck et al, 1979). CBT se zaměřuje na „jak depresivní lidé myslí a vnímají sebe, ostatní a svou budoucnost“. Mezi klíčové aspekty terapie patří výchovný přístup, spolupráce s klientem a rozvoj vhledů prostřednictvím sokratovského dialogu. Terapeut pomáhá depresivnímu člověku naučit se rozpoznat jeho „negativní vzorce myšlení“ a přehodnotit své myšlení. Klienti jsou požádáni, aby si doma prováděli cvičení, aby se naučili nové způsoby řešení svých problémů (tzv. domácí úkoly). Moderní psychoterapie byly vyvinuty na západě, a proto budou pravděpodobně podporovány západními hodnotami. Proto se má za to, že CBT může vyžadovat modifikaci, než bude možné ji použít v nezápadních kulturách, protože zahrnuje zkoumání a pokusy modifikovat automatické myšlenky a základní přesvědčení (Padesky et al, 1995). Systematické vyhledávání literatury našlo několik studií kognitivní terapie z nezápadního světa. Dosavadní výzkumy však ukazují na účinnost této terapie (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). Upravili jsme CBT pro depresi v Pákistánu (Naeem et al, 2009) a pilotní studie k vyhodnocení účinnosti CBT ukázala, že je účinná (Naeem et al, 2011).

Zdá se, že zaměření služeb duševního zdraví v Pákistánu je v sekundární péči. Psychiatrické služby jsou dostupné ve velkých městech a pacienti přijíždějí za odborníky z celé země. Jako takové se zdá být logické, že se snažíme hodnotit efektivitu KBT v sekundární péči. Vzhledem k deficitům lidských a finančních zdrojů a také na základě zkušeností našeho týmu však bude dávat větší smysl, když vyhodnotíme krátké zásahy. V této studii bychom chtěli otestovat použitelnost krátké kulturně přizpůsobené CBT pro pacienty s depresí, kteří navštěvují sekundární péči v Pákistánu.

Metodika Cíl Zhodnotit účinnost krátkého kulturně citlivého CBT (CS-CBT) pro depresi proti péči jako obvykle.

Návrh a trvání studie Tato studie je randomizovanou kontrolní studií (RCT), jejímž cílem je zhodnotit účinnost krátkého kulturně citlivého CBT (CS-CBT) proti běžné péči o depresi. Účastníci studie budou náhodně rozděleni do dvou skupin, přičemž intervenční skupina obdrží krátký CBT vyvinutý a upravený pro použití v Pákistánu pomocí řady kvalitativních studií (Naeem et.al 2009).

Intervence se zaměřuje na psychoedukaci, zvládání symptomů, změnu negativního myšlení, aktivaci chování, řešení problémů, zlepšování vztahů a komunikačních dovedností. Jedna osoba z rodiny bude zapojena, aby se zlepšila compliance s terapií a sledování. Intervence se skládá ze 6 sezení plus jednoho dalšího sezení pro rodinu.

Hodnocení bude provedeno na začátku léčby a poté na konci terapie (8 týdnů). Kontrolní skupině bude poskytnuta péče jako obvykle. V Pákistánu to obvykle znamená kontakt s lékařem a užívání antidepresiv. V této skupině bude použito číslo rovné intervenční skupině. Bind hodnotitelé budou použity k posouzení změny deprese.

Kritéria pro zařazení a vyloučení Všichni ti, kteří splňují diagnostická kritéria Depresivní epizoda (F32) nebo Rekurentní depresivní porucha (F33 kromě 33.4) pomocí ICD10 RDC (na základě rozhovorů s použitím verze SCAN Urdu), jsou ve věku 18-60 let, skóre 8 nebo více na HADS, Depression Subscale, a kteří žijí v dojezdové vzdálenosti od psychiatrického oddělení. Ti pacienti, kteří souhlasili se vstupem do studie, budou posouzeni o 2 týdny později, aby při první návštěvě vyplnili základní měření. Pacienti budou požádáni, aby se dostavili na další schůzku na konci období studie a budou znovu posouzeni.

Kritéria vyloučení zahrnují; nadměrné užívání alkoholu nebo drog (používání MKN 10 RDC pro zneužívání alkoholu nebo drog nebo závislost), významné kognitivní poruchy (například poruchy učení nebo demence) a aktivní psychózy.

Postup Pacientům, kteří byli doporučeni do studie, budou poskytnuty stručné informace o studii. Ti, kteří splňují kritéria a souhlas, budou poté požádáni, aby se připojili ke studii a po randomizaci budou zařazeni do jedné větve studie.

Velikost vzorku Na základě naší pilotní studie jsme vypočítali velikost vzorku pro větší studii na základě srovnání mezi skupinami z hlediska změny skóre deprese HADS. Rozdíl 2 jednotek mezi skupinami by měl klinický význam. Pilotní data naznačují, že směrodatná odchylka změny hodnot v čase v rámci skupiny je 3 jednotky. Při 5% hladině významnosti a 90% síle je vypočteno, že je zapotřebí 48 subjektů na skupinu, celkem 96. Očekává se, že ze studie vypadne až 30 % pacientů. Aby to bylo možné, je plánováno přijmout do studie 140 subjektů.

Randomizace Randomizace bude provedena na dálku statistikem ze seznamu všech pacientů, kteří byli přijati do každé skupiny. Po randomizaci budou pacienti zařazeni do léčebné nebo kontrolní větve. Randomizace bude provedena pro každou skupinu zvlášť.

NÁSTROJE K měření somatických symptomů se používá Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991). Urdu verze je k dispozici. Byl vyvinut v jižní Asii. To bylo široce používáno. Má 45 položek. Skóre nad 21 znamená depresi. Byl vyvinut ze zpráv o symptomech psychiatrických pacientů v Pákistánu a Británii s klinickými diagnózami úzkosti nebo deprese. BSI se dotazuje na širokou škálu somatických příznaků během předchozího měsíce, a pokud subjekt zaznamenal konkrétní příznak, zda se příznak vyskytoval déle nebo méně než 15 dní v měsíci (skóre 2 nebo 1).

Nemocniční škála úzkosti a deprese (HAD) (Zigmond a Snaith, 1983) je 14 položková škála sebehodnocení navržená k měření úzkosti a deprese. Má vysokou vnitřní konzistenci, face validitu a souběžnou validitu. Sudé otázky se týkají deprese a liché otázky se týkají úzkosti. Každá otázka má 4 možné odpovědi. Odpovědi jsou hodnoceny na stupnici od 3 do 0. Maximální skóre je tedy 21 pro depresi a 21 pro úzkost. Skóre 11 nebo vyšší indikuje pravděpodobnou přítomnost poruchy nálady, přičemž skóre 8 až 10 pouze naznačuje přítomnost příslušného stavu. Bylo zjištěno, že dvě subškály, úzkost a deprese, jsou nezávislá měřítka. Ve své současné podobě je HADS nyní rozdělen do čtyř rozsahů: normální (0-7), mírný (8-10), střední (11-15) a těžký (16-21).

Brief Disability Questionnaire (BDQ) byl vyvinut WHO pro měření zdravotního postižení v důsledku fyzických a psychických problémů a byl široce používán ve výzkumu (Von Korff et al., 1996).

Pro sběr informací od klienta bude použit datový formulář.

Studijní místa Zkouška bude provedena na psychiatrických odděleních v Lahore/Karachi, Pákistán Poděkování Děkujeme absolventům psychologie, R&D, LIRD a PACT za jejich podporu v publikacích.

INTERVENCE Klienti intervenční skupiny obdrží KBT intervenci pomocí manuálu. Intervence byla vyvinuta pro použití v primární a sekundární péči pomocí řady kvalitativních studií (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, v tisku) během posledních 5 let v Pákistán a v pilotní studii se ukázalo jako účinné (Naeem et al, 2011). Intervence se bude skládat ze 6 sezení a zaměří se na psychoedukaci, zvládání symptomů, změnu negativního myšlení, řešení problémů, zlepšení vztahů a komunikačních dovedností. Jedna osoba z rodiny bude zapojena jako facilitátor.

Abstinence a předčasné ukončení léčby Během naší práce v Pákistánu na úpravě CBT pro použití v Pákistánu jsme si všimli, že pacienti často ukončují léčbu. Techniky k řešení tohoto problému jsme začlenili do terapeutické příručky, což zlepšilo míru předčasného ukončení. Mezi ně patří dát pacientům přímé číslo (může to být mobilní telefon nebo bezdrátový telefon), kontaktovat je jednou nebo dvakrát týdně, aby jim připomněli jejich domácí úkoly a zúčastnit se navazujících sezení, mluvit v jazyce klienta s minimálním počtem angličtiny podmínky a navázání dobrého vztahu a důvěryhodného vztahu během sezení. Riziko vypadnutí však zůstává vysoké. V naší studii proto zaměstnáme vyšší počet klientů s pravděpodobným 30% výpadkem.

Zadávání dat a analýza Statistické analýzy by se prováděly s použitím záměru léčit. Analýzy budou provedeny pomocí SPSS v16. Pro porovnání skupin budou podle potřeby provedeny parametrické i neparametrické testy. K měření rozdílů mezi těmito dvěma skupinami ve třech časových bodech, kde jsou data normálně distribuována, bude použita analýza kovariance. K porovnání skupin, párových i nepárových, bude použit t test. K měření popisné statistiky budou použity SPSS frekvence a popisné příkazy. Příkaz SPSS explore bude použit k měření normality dat pomocí histogramů a Kolmorogova Smirnovova testu. Pokud se prokáže, že terapie je účinnější než kontrola, použijeme také binární logistickou regresní analýzu k prozkoumání faktorů, které předpovídají dobrý výsledek. Bude provedena analýza záměru léčit. Počet potřebných k léčbě (NNT) bude vypočítán, aby pomohl lékařům s klinickým rozhodováním.

Výzkum v klinicky naturalistických podmínkách Uznává se, že takový výzkum s největší pravděpodobností poskytne výsledky, které jsou relevantní pro běžnou klinickou praxi; současná studie poskytuje přísnější hodnocení zásahu, který lze poskytnout v současné službě v Pákistánu a bez dalších nákladů.