抑郁症的简短文化适应认知行为疗法

背景 有强有力的证据支持 CBT 在治疗抑郁和焦虑方面的作用 (Embling et. 等人，2002 年； Thase等。 等人，2000 年；里夫。 等人， 2000））。 CBT 已被证明可有效预防（Shaw，1989）和预防抑郁症复发（Paykel 等，1999，Fava 等；1999）。 目前的证据表明，认知行为疗法 (CBT) 在治疗抑郁症方面与抗抑郁药一样有效（DeRubeis, Hollon 等人 1982 年；Murphy, Simons 等人 1984 年；Simons, Murphy 等人 1986 年），并且比抗抑郁药预防复发（Evans, Hollon 等人 1992 年；Hollon, DeRubeis 等人 1992 年）。 CBT 现在包含在美国和英国的国家治疗指南中（例如 美国心理学会，2004 年；尼斯，2004 年）。 然而，尽管有大量证据表明 CBT 在西方对抑郁症有效，但在发展中国家的实施进展甚微。

抑郁症的认知行为疗法是由 Beck 开发的（Beck 等，1979）。 CBT 专注于“抑郁症患者如何思考和感知自己、他人和他们的未来”。 治疗的关键方面包括采用教育方法、与客户合作并通过苏格拉底式对话发展洞察力。 治疗师帮助抑郁症患者学会识别他的“消极思维模式”并重新评估他的思维。 要求来访者在家中进行练习以学习处理问题的新方法（称为家庭作业）。 现代心理疗法是在西方发展起来的，因此很可能受到西方价值观的支持。 因此，人们认为 CBT 在用于非西方文化之前可能需要修改，因为它涉及探索和尝试修改自动思维和核心信念（Padesky 等，1995）。 系统的文献检索发现很少有来自非西方世界的认知治疗研究。 然而，迄今为止的研究表明这种疗法的有效性（Sumathipala，2008 年；Araya 等人，2003 年；Wong 等人，2008 年；Rahman 等人，2009 年）。 我们在巴基斯坦采用了 CBT 治疗抑郁症（Naeem 等人，2009 年），一项评估 CBT 有效性的试点研究表明它是有效的（Naeem 等人，2011 年）。

巴基斯坦精神卫生服务的重点似乎在于二级保健。 主要城市提供精神科服务，患者前来咨询来自全国各地的专业人士。 因此，我们尝试评估 CBT 在二级保健中的有效性似乎是合乎逻辑的。 然而，鉴于人力和财力资源的不足，以及根据我们团队的经验，如果我们评估简短的干预措施会更有意义。 在这项试验中，我们想测试一种简短的文化适应性 CBT 对在巴基斯坦接受二级保健的抑郁症患者的适用性。

方法 目标 评估简短的文化敏感 CBT (CS-CBT) 对抑郁症的有效性，而不是照常照料。

研究设计和持续时间 本研究是一项随机对照试验 (RCT)，旨在评估简短的文化敏感 CBT (CS-CBT) 对抗抑郁症常规护理的有效性。 研究参与者将被随机分配到两组，干预组将接受使用一系列定性研究（Naeem et.al 2009）开发和改编以在巴基斯坦使用的简短 CBT。

干预侧重于心理教育、症状管理、改变消极思维、行为激活、解决问题、改善人际关系和沟通技巧。 家庭中的一名成员将参与其中，以提高对治疗和跟进的依从性。 干预包括 6 节课，外加 1 节额外的家庭课。

评估将在基线时进行，然后在治疗结束时（8 周）进行。 对照组将照常接受护理。 在巴基斯坦，这通常意味着与医疗专业人员联系并服用抗抑郁药。 该组将雇用与干预组人数相等的人数。 绑定评分器将用于评估抑郁症的变化。

纳入和排除标准 使用 ICD10 RDC（基于使用 SCAN 乌尔都语版本的访谈），所有满足抑郁发作（F32）或复发性抑郁症（F33 除外 33.4）诊断标准的人，年龄在 18-60 岁之间，得分 8或更多的 HADS，抑郁量表，以及居住在精神病学部门的旅行距离内的人将被接近。 那些同意参加研究的患者将在 2 周后接受评估，以在他们参加第一次预约时填写基线指标。 患者将被要求在研究期结束时参加进一步的预约，并将再次进行评估。

排除标准包括；过度使用酒精或药物（使用 ICD 10 RDC 酒精或药物滥用或依赖） 严重的认知障碍（例如学习障碍或痴呆）和活跃的精神病。

程序 将向被转介参加研究的患者提供有关该研究的简要信息。 那些符合标准和同意的人将被要求加入研究，并在随机化后被分配到试验的一个组。

样本量 根据我们的试点研究，我们根据 HADS 抑郁评分变化方面的组间比较计算了更大试验的样本量。 组间相差 2 个单位将具有临床重要性。 试点数据表明，值随时间变化的组内标准差为 3 个单位。 在 5% 的显着性水平和 90% 的功效下，计算出每组需要 48 名受试者，总共 96 名。 预计多达 30% 的患者将退出研究。 为此，计划招募 140 名受试者参与研究。

随机化 随机化将由统计学家从每组接受的所有患者名单中远程执行。 随机分组后，患者将被分配到治疗组或对照组。 将分别对每个组进行随机化。

仪器 布拉德福德躯体量表 (BSI)（Mumford 等人，1991 年）用于测量躯体症状。 提供乌尔都语版本。 它是在南亚开发的。 它已被广泛使用。 它有 45 个项目。 高于 21 的分数表示抑郁。 它是根据巴基斯坦和英国临床诊断为焦虑或抑郁的精神病患者的症状报告发展而来的。 BSI 询问上个月的广泛躯体症状，如果受试者经历过特定症状，则该症状在一个月内发生的天数是多于还是少于 15 天（分别为 2 分或 1 分）。

医院焦虑和抑郁量表 (HAD)（Zigmond 和 Snaith，1983 年）是一个包含 14 个项目的自我评估量表，旨在测量焦虑和抑郁。 它具有较高的内部一致性、表面效度和并发效度。 偶数问题与抑郁有关，奇数问题与焦虑有关。 每个问题有 4 个可能的答案。 回答按 3 到 0 的等级评分。因此，抑郁的最高分数为 21，焦虑的最高分数为 21。 11 分或更高的分数表明可能存在情绪障碍，而 8 到 10 分的分数仅表明存在相应的状态。 已发现焦虑和抑郁这两个分量表是独立的量表。 在目前的形式中，HADS 现在分为四个范围：正常 (0-7)、轻度 (8-10)、中度 (11-15) 和重度 (16-21)。

简要残疾问卷 (BDQ) 是由 WHO 开发的，用于测量由于身体和心理问题引起的残疾，并已广泛用于研究（Von Korff 等，1996）。

将使用数据表从客户那里收集信息。

研究地点试验将在巴基斯坦拉合尔/卡拉奇的精神病学系进行 致谢 我们将感谢心理学毕业生、R&D、LIRD 和 PACT 对出版物的支持。

干预 干预组的客户将使用手册接受 CBT 干预。 在过去 5 年中，通过一系列定性研究（Naeem 等人，2010 年，Naeem 等人，2009 年，Naeem 等人，2009 年，Naeem 等人，出版中）开发了干预措施用于初级和二级保健巴基斯坦，并已在试点研究中证明是有效的（Naeem 等人，2011 年）。 干预将包括 6 节课，重点是心理教育、症状管理、改变消极思维、解决问题、改善人际关系和沟通技巧。 家庭中的一名成员将作为调解人参与。

退出和退出 在我们在巴基斯坦修改 CBT 以在巴基斯坦使用的过程中，我们注意到患者经常退出治疗。 我们在治疗手册中采用了解决此问题的技术，从而提高了辍学率。 这些包括给患者一个直接号码（可以是移动电话或无线电话），每周联系他们一次或两次以提醒他们他们的家庭作业并参加后续会议，以客户的语言和最低限度的英语交谈条款并在会议期间建立良好的融洽关系和信任关系。 然而，辍学的风险仍然很高。 因此，我们将在我们的研究中雇用更多的客户，辍学率可能为 30%。

数据输入和分析 将使用意向治疗进行统计分析。 将使用 SPSS v16 进行分析。 将适当地进行参数和非参数测试以比较组。 协方差分析将用于衡量两组在三个时间点的差异，其中数据呈正态分布。 t 检验将用于比较配对和未配对的组。 SPSS 频率和描述性命令将用于测量描述性统计。 SPSS explore 命令将用于测量数据的正态性，使用直方图和 Kolmorogov Smirnov 检验。 如果证明治疗比对照组更有效，我们还将使用二元逻辑回归分析来探索预测良好结果的因素。 将进行意向治疗分析。 将计算需要治疗的人数 (NNT) 以帮助临床医生做出临床决策。

临床自然环境中的研究 人们认识到，此类研究最有可能提供与常规临床实践相关的结果；目前的研究对可以在巴基斯坦当前服务中提供且无需额外费用的干预措施进行了更严格的评估。