Korte cultureel aangepaste cognitieve gedragstherapie voor depressie

ACHTERGROND Er is een sterke bewijsbasis ten gunste van de CGT wat betreft zijn rol bij de behandeling van depressie en angst (Embling et. al., 2002; Thase et. al., 2000; Rief. et al, 2000)). Van CBT is aangetoond dat het effectief is voor profylaxe (Shaw, 1989) en voor de preventie van depressieve terugval (Paykel et al, 1999, Fava et al; 1999). Het huidige bewijs suggereert dat cognitieve gedragstherapie (CGT) even effectief is als antidepressiva voor de behandeling van depressie (DeRubeis, Hollon et al. 1982; Murphy, Simons et al. 1984; Simons, Murphy et al. 1986), en effectiever is dan antidepressiva bij het voorkomen van terugval (Evans, Hollon et al. 1992; Hollon, DeRubeis et al. 1992). CGT is nu opgenomen in nationale behandelrichtlijnen in de VS en het VK (bijv. APA, 2004; NICE, 2004). Ondanks de grote hoeveelheid bewijs die suggereert dat de CGT effectief is bij depressie in het Westen, is er echter weinig vooruitgang geboekt bij de toepassing ervan in ontwikkelingslanden.

Cognitieve gedragstherapie voor depressie is ontwikkeld door Beck (Beck et al, 1979). CGT richt zich op "hoe depressieve mensen denken en zichzelf, anderen en hun toekomst zien". De belangrijkste aspecten van therapie zijn onder meer een educatieve benadering, samenwerken met de cliënt en inzichten ontwikkelen door middel van een socratische dialoog. De therapeut helpt de depressieve persoon zijn 'negatieve denkpatronen' te leren herkennen en zijn denken opnieuw te evalueren. Cliënten wordt gevraagd thuis oefeningen te doen om nieuwe manieren te leren om met hun problemen om te gaan (huiswerk genoemd). Moderne psychotherapieën zijn ontwikkeld in het westen en worden daarom waarschijnlijk ondersteund door westerse waarden. Daarom wordt aangenomen dat CBT misschien moet worden aangepast voordat het in niet-westerse culturen kan worden gebruikt, omdat het exploratie en pogingen omvat om automatische gedachten en kernopvattingen te wijzigen (Padesky et al, 1995). Een systematisch literatuuronderzoek vond weinig studies over cognitieve therapie uit de niet-westerse wereld. Het onderzoek tot nu toe wijst echter op de effectiviteit van deze therapie (Sumathipala, 2008, Araya et al, 2003, Wong et al, 2008 & Rahman et al, 2009). We hebben CGT aangepast voor depressie in Pakistan (Naeem et al, 2009) en een pilotstudie om de effectiviteit van CGT te evalueren heeft aangetoond dat het effectief is (Naeem et al, 2011).

De focus van de geestelijke gezondheidszorg in Pakistan lijkt te liggen in de tweede lijn. Psychiatrische diensten zijn beschikbaar in de grote steden en patiënten komen naar professionals uit het hele land. Het lijkt dan ook niet meer dan logisch dat we proberen de effectiviteit van CBT in de tweede lijn te beoordelen. Gezien de tekorten aan zowel personele als financiële middelen, alsook op basis van de ervaring van ons team, zal het echter zinvoller zijn om korte interventies te evalueren. In deze proef willen we de toepasbaarheid testen van een korte cultureel aangepaste CGT voor patiënten met een depressie die naar de tweedelijnszorg in Pakistan gaan.

Methodologie Doel Het beoordelen van de effectiviteit van kortdurende Cultureel Gevoelige CBT (CS-CGT) voor depressie in vergelijking met gebruikelijke zorg.

Onderzoeksopzet en duur Dit onderzoek is een gerandomiseerde controlestudie (RCT) die tot doel heeft de effectiviteit te beoordelen van kortdurende cultureel gevoelige CGT (CS-CGT) in vergelijking met gebruikelijke zorg voor depressie. Studiedeelnemers worden willekeurig toegewezen aan twee groepen. De interventiegroep krijgt korte CBT die is ontwikkeld en aangepast voor gebruik in Pakistan met behulp van een reeks kwalitatieve onderzoeken (Naeem et.al 2009).

Interventie richt zich op psycho-educatie, symptoombestrijding, veranderen van negatief denken, gedragsactivering, probleemoplossing, verbeteren van relaties en communicatieve vaardigheden. Eén persoon uit het gezin zal worden betrokken om therapietrouw en follow-up te verbeteren. De interventie bestaat uit 6 sessies, plus één extra sessie voor familie.

De beoordelingen worden uitgevoerd bij de basislijn en vervolgens aan het einde van de therapie (8 weken). De controlegroep krijgt de gebruikelijke zorg. In Pakistan betekent dit meestal contact met een medische professional en antidepressiva gebruiken. In deze groep wordt een nummer gelijk aan de interventiegroep gehanteerd. Bind-beoordelaars zullen worden gebruikt om de verandering in depressie te beoordelen.

In- en uitsluitingscriteria Al degenen die voldoen aan de diagnostische criteria van depressieve episode (F32) of recidiverende depressieve stoornis (F33 behalve 33.4 ) met behulp van ICD10 RDC (gebaseerd op interviews met de SCAN Urdu-versie), zijn tussen de 18 en 60 jaar oud, score 8 of meer op HADS, Subschaal Depressie, en die op reisafstand van de afdeling psychiatrie wonen, worden benaderd. De patiënten die ermee hebben ingestemd om deel te nemen aan de studie, zullen 2 weken later worden beoordeeld om de basislijnmetingen in te vullen wanneer ze hun eerste afspraak bijwonen. Patiënten zullen worden gevraagd om aan het einde van de studieperiode een volgende afspraak bij te wonen en zullen opnieuw worden beoordeeld.

De uitsluitingscriteria omvatten; overmatig gebruik van alcohol of drugs (het gebruik van ICD 10 RDC voor alcohol- of drugsmisbruik of -afhankelijkheid) significante cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld leerstoornis of dementie) en actieve psychose.

Procedure Patiënten die voor het onderzoek zijn doorverwezen, krijgen korte informatie over het onderzoek. Degenen die aan de criteria voldoen en toestemming geven, zullen vervolgens worden gevraagd om deel te nemen aan de studie en zullen na randomisatie worden toegewezen aan één arm van de studie.

Steekproefomvang Op basis van onze pilotstudie hebben we de steekproefomvang berekend voor een grotere studie op basis van vergelijking tussen groepen in termen van de verandering in de HADS-depressiescores. Een verschil van 2 eenheden tussen groepen zou van klinisch belang zijn. Pilotgegevens suggereren dat de standaarddeviatie binnen de groep van de verandering in waarden in de loop van de tijd 3 eenheden is. Met een significantieniveau van 5% en een vermogen van 90% wordt berekend dat er 48 proefpersonen per groep nodig zijn, 96 in totaal. Verwacht wordt dat tot 30% van de patiënten de studie zal verlaten. Om dit mogelijk te maken, is het de bedoeling om 140 proefpersonen voor het onderzoek te rekruteren.

Randomisatie Randomisatie zal op afstand worden uitgevoerd door een statisticus, uit de lijst van alle patiënten die voor elke groep zijn geaccepteerd. Na randomisatie worden patiënten toegewezen aan ofwel de behandelings- ofwel de controle-arm. Randomisatie zal voor elke groep afzonderlijk worden uitgevoerd.

INSTRUMENTEN De Bradford Somatic Inventory (BSI) (Mumford et al, 1991) wordt gebruikt om somatische symptomen te meten. Er is een Urdu-versie beschikbaar. Het is ontwikkeld in Zuid-Azië. Het is op grote schaal gebruikt. Het heeft 45 artikelen. Scores boven de 21 duiden op depressie. Het is ontwikkeld op basis van symptoomrapporten van psychiatrische patiënten in Pakistan en Groot-Brittannië met klinische diagnoses van angst of depressie. De BSI informeert naar een breed scala aan somatische symptomen in de afgelopen maand, en of de proefpersoon een bepaald symptoom heeft ervaren, of het symptoom op meer of minder dan 15 dagen gedurende de maand is opgetreden (score 2 of 1, respectievelijk).

De Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) (Zigmond en Snaith, 1983) is een zelfbeoordelingsschaal met 14 items die is ontworpen om angst en depressie te meten. Het heeft een hoge interne consistentie, gezichtsvaliditeit en concurrente validiteit. Even vragen hebben betrekking op depressie en oneven vragen hebben betrekking op angst. Elke vraag heeft 4 mogelijke antwoorden. Antwoorden worden gescoord op een schaal van 3 tot 0. De maximale score is dus 21 voor depressie en 21 voor angst. Een score van 11 of hoger geeft de waarschijnlijke aanwezigheid van de stemmingsstoornis aan, waarbij een score van 8 tot 10 alleen maar duidt op de aanwezigheid van de betreffende toestand. De twee subschalen, angst en depressie, blijken onafhankelijke metingen te zijn. In zijn huidige vorm is de HADS nu verdeeld in vier bereiken: normaal (0-7), mild (8-10), matig (11-15) en ernstig (16-21).

Brief Disability Questionnaire (BDQ) is ontwikkeld door de WHO om invaliditeit als gevolg van fysieke en psychologische problemen te meten en is uitgebreid gebruikt in onderzoek (Von Korff et al., 1996).

Een gegevensformulier zal worden gebruikt om informatie van de klant te verzamelen.

Onderzoekslocaties Het onderzoek zal worden uitgevoerd op psychiatrische afdelingen in Lahore/Karachi, Pakistan Dankbetuiging We zullen de afgestudeerden in de psychologie, R&D, LIRD en PACT erkennen voor hun steun in publicaties.

INTERVENTIE Cliënten in de interventiegroep krijgen een CGT-interventie met behulp van een handleiding. Interventie is ontwikkeld voor gebruik in de eerste en tweede lijn met behulp van een reeks kwalitatieve onderzoeken (Naeem et al a, 2010, Naeem et al c, 2009, Naeem et al, 2009, Naeem et al, in druk) gedurende de laatste 5 jaar in Pakistan en is effectief gebleken in een pilotstudie (Naeem et al, 2011). De interventie zal bestaan ​​uit 6 sessies en zal zich richten op psycho-educatie, symptoombestrijding, het veranderen van negatief denken, het oplossen van problemen, het verbeteren van relaties en communicatieve vaardigheden. Eén persoon uit het gezin zal als facilitator worden betrokken.

Terugtrekkingen en uitval Tijdens ons werk in Pakistan om CGT aan te passen voor gebruik in Pakistan, hebben we gemerkt dat patiënten vaak stoppen met therapie. We hebben technieken opgenomen om dit probleem aan te pakken in de therapiehandleiding, waardoor de uitvalpercentages zijn verbeterd. Deze omvatten het geven van een direct nummer aan de patiënten (kan een mobiele telefoon of een draadloze telefoon zijn), een of twee keer per week contact met hen opnemen om hen aan hun huiswerk te herinneren en de vervolgsessies bij te wonen, spreken in de taal van de cliënt met een minimum aan Engels voorwaarden en het opbouwen van een goede verstandhouding en een vertrouwensrelatie tijdens de sessie. Het risico op uitval blijft echter groot. Daarom zullen we een groter aantal klanten in ons onderzoek aannemen, met een waarschijnlijk uitvalpercentage van 30%.

Gegevensinvoer en -analyse Statistische analyses zouden worden uitgevoerd met behulp van een intention-to-treat. Analyses worden uitgevoerd met behulp van SPSS v16. Zowel parametrische als niet-parametrische tests zullen worden uitgevoerd om groepen te vergelijken. Een analyse van covariantie zal worden gebruikt om de verschillen tussen de twee groepen te meten op drie tijdstippen, waar de gegevens normaal verdeeld zijn. Een t-toets wordt gebruikt om groepen te vergelijken, zowel gepaarde als ongepaarde. SPSS-frequentie en beschrijvende commando's worden gebruikt om beschrijvende statistieken te meten. De opdracht SPSS Explore wordt gebruikt om de normaliteit van de gegevens te meten, met behulp van histogrammen en de Kolmorogov Smirnov-test. Als bewezen is dat de therapie effectiever is dan de controle, zullen we ook een binaire logistische regressieanalyse gebruiken om factoren te onderzoeken die een goed resultaat voorspellen. Er wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd. Number Needed to Treat (NNT) wordt berekend om clinici te helpen bij het nemen van klinische beslissingen.

Onderzoek in klinisch naturalistische omgevingen Erkend wordt dat dergelijk onderzoek hoogstwaarschijnlijk resultaten zal opleveren die relevant zijn voor de dagelijkse klinische praktijk; de huidige studie biedt een meer rigoureuze evaluatie voor een interventie die zonder extra kosten in de huidige dienst in Pakistan kan worden verleend.